華法林臨床應(yīng)用要點(diǎn)！
2021-08-16 08:44
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來(lái)源：醫(yī)學(xué)用藥參考
作者：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 敲重點(diǎn)，關(guān)于華法林的臨床應(yīng)用要點(diǎn)，你都掌握了嗎？
華法林又名芐丙酮香豆素，是香豆素類抗凝藥的代表藥物，作為最古老的口服抗凝藥，仍然是需要長(zhǎng)期抗凝治療患者的最常用藥物，但是，以下關(guān)于華法林的臨床應(yīng)用要點(diǎn)，這些知識(shí)點(diǎn)你全都掌握了嗎？凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需經(jīng)谷氨酸殘基γ羧化酶羧基化后才具有生物活性。氫醌型維生素K是谷氨酸殘基γ羧化酶的輔酶，華法林的結(jié)構(gòu)與維生素K相似，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻止其還原生成氫醌型維生素K，妨礙維生素K的循環(huán)利用。而氫醌型維生素K是谷氨酸殘基γ羧化酶的輔酶，華法林通過(guò)抑制其生成，間接抑制谷氨酸殘基γ羧化酶的活性，從而阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及抗凝蛋白C、抗凝蛋白S的前體谷氨酸殘基γ羧化，使其停留在前體階段，產(chǎn)生抗凝作用。華法林因?qū)σ阳然哪蜃訜o(wú)影響，故無(wú)體外抗凝作用。由于機(jī)體對(duì)凝血因子的清除需要時(shí)間，故通常8～12小時(shí)起效，效應(yīng)高峰可延遲至72～96小時(shí)。注:圖片引用自華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)對(duì)于深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù),需，要預(yù)防靜脈血栓形成，,一般來(lái)說(shuō)應(yīng)用靜脈和皮下注射的抗凝藥物，,但在需要長(zhǎng)期預(yù)防性治療時(shí)可以考慮用華法林與肝素或低分子肝素重疊后長(zhǎng)期替代，例如骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需延長(zhǎng)預(yù)防，,脊髓損傷后康復(fù)階段的患者，,長(zhǎng)期使用口服華法林抗凝應(yīng)該至少延長(zhǎng)到損傷2周后。深靜脈血栓早期治療常與低分子肝素聯(lián)合使用，，建議劑量2.5～6.0mg/d，,2～3天后開(kāi)始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0、并持續(xù)24h后停低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。風(fēng)濕性二尖瓣病變合并房顫患者或已有栓塞病史患者需要長(zhǎng)期抗凝治療，應(yīng)給予華法林；合并竇性心律且左心房大于55mm或已明確左心房血栓患者也應(yīng)華法林抗凝治療。植入人工生物瓣膜的患者，,二尖瓣置換術(shù)后建議服用華法林3個(gè)月。合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時(shí)亦將增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評(píng)其獲益風(fēng)險(xiǎn)比，當(dāng)預(yù)防血栓栓塞事件的獲益超過(guò)出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療。若應(yīng)用華法林發(fā)生輕度出血，應(yīng)減量或停藥。嚴(yán)重出血可立即給予維生素K治療，5~10mg/次，建議靜脈應(yīng)用。必要時(shí)聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物濃縮物或新鮮冰凍血漿快速逆轉(zhuǎn)抗凝的作用。1.出血：華法林過(guò)量易引起各部位的出血，輕微出血包括鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑、月經(jīng)過(guò)多等；嚴(yán)重出血表現(xiàn)為肉眼可見(jiàn)血尿、消化道出血，最為嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱腦出血。因此在治療前以及治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)INR，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整治療方案。2.胃腸道反應(yīng)：偶見(jiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。3.組織壞死：大量口服華法林可致皮膚或其他組織壞死和/或壞疽，罕見(jiàn)但嚴(yán)重。通常在用藥的第3～8天出現(xiàn)，或與華法林導(dǎo)致抗凝蛋白C、抗凝蛋白S缺乏有關(guān)。4.骨質(zhì)疏松和血管鈣化：較為罕見(jiàn)，可能與華法林干擾骨蛋白的合成有關(guān)。
（一）、華法林避免與這些藥物合用
1.避免與肝藥酶誘導(dǎo)劑合用：華法林主要通過(guò)肝藥酶（CYP2C9、CYP3A4、CYP1A2等）在肝臟代謝為無(wú)活性產(chǎn)物，通過(guò)腎臟排泄出體外；如與利福平、苯妥英鈉、苯巴比妥、萘夫西林等CYP酶誘導(dǎo)劑合用，加快華法林在肝臟的代謝，減少作用時(shí)間，降低華法林抗凝效果，如必須合用，注意監(jiān)測(cè)INR，調(diào)整劑量；2.避免與肝藥酶抑制劑合用：合用肝藥酶抑制劑（西咪替丁、氟康唑、甲硝唑、他莫昔芬等）減弱其抗凝作用；他莫昔芬明顯抑制CYP2C9活性，減緩華法林的代謝，增強(qiáng)其抗凝作用；氟康唑是CYP2C9強(qiáng)抑制劑、CYP3A4中等強(qiáng)度抑制劑，合用時(shí)抑制肝藥酶活性，減緩華法林在肝臟的代謝；3.避免如血漿蛋白結(jié)合率高的藥物合用：如與保泰松、甲苯磺丁脲等合用，競(jìng)爭(zhēng)性抑制華法林與血漿蛋白的結(jié)合，使血液中游離的華法林增加，抗凝作用增強(qiáng)；1.阿奇霉素：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中阿奇霉素不影響CYP酶，臨床上常常被選擇與華法林合用，但是國(guó)外有多個(gè)案例報(bào)道了阿奇霉素與華法林合用后導(dǎo)致INR升高，認(rèn)為其確能影響華法林抗凝作用，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎合用，至少在合用初期應(yīng)注意監(jiān)測(cè)INR；2.奧利司他：奧利司他可能由于減少了維生素K的吸收，間接增強(qiáng)了華法林的抗凝作用，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎合用并監(jiān)測(cè)INR，注意調(diào)整劑量；3.脂肪乳劑：脂肪乳通過(guò)增強(qiáng)凝血因子活性，加強(qiáng)血小板聚集和增加維生素k降低抗凝作用，如需靜脈注射大劑量脂肪乳，應(yīng)該換用肝素抗凝，以保證抗凝效果；4.非諾貝特：降脂藥非諾貝特輕度抑制CYP2C9，減慢了華法林的代謝，增強(qiáng)了抗凝作用；5.卡培他濱：卡培他濱為前藥，在體內(nèi)代謝為氟尿嘧啶，后者可能通過(guò)抑制CYP蛋白的合成，減慢華法林的代謝；6.輔酶Q10：實(shí)驗(yàn)顯示，輔酶Q10是華法林7-羥基化的促進(jìn)劑，加快其代謝；[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì).華法林抗凝治療 的中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(1):76-82. [2]中華醫(yī)學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社,等.心房顫動(dòng)基層合理用藥指南[J].中華全科醫(yī)師雜志,021,20(2):166-174.[3]康俊萍.華法林臨床應(yīng)用要點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)刊,2014,49(1):11-14.
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