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背景知識：

心肌炎是由各種原因如病毒、細菌、真菌、寄生蟲、免疫反應、以及物理化學因素等）引起的心肌的局灶性或彌漫性的急性、亞急性、慢性炎性病變。

根據(jù)國外權威期刊新英格蘭雜志的分析，四十歲以下成年人不明原因死亡中，約有百分**十的原因是急性心肌炎。而病毒性感染是急性心肌炎一個重要的致病原因，包括腸病毒、腺病毒、艾滋病毒甚至C型肝炎病毒等都有可能。1948年，美國柯薩奇市的科學家在兩個癱瘓病兒的糞便中，分離出一種病毒，定名為柯薩奇病毒。后來證明這種病毒是引起心肌炎的重要病源，從而揭示了大批原因不明的心肌病之謎。病毒感染人體造成心臟疾患最初發(fā)現(xiàn)于新生兒，到1957年，北愛爾蘭報道了一例成人柯薩奇心臟病后，近40余年來，國內(nèi)外患病毒性心肌炎已屢見不鮮，而且有逐年增多之勢。因此，引起了醫(yī)學界的普遍關注。上世紀七十年代中期，德國的學者肖更瑞奇進而指出，幾乎所有病毒都可能引起心肌炎，但最常見的仍屬柯薩奇病毒。

1991年Lieberman根據(jù)心肌活檢組織學改變和臨床表現(xiàn)，首次將心肌炎分暴發(fā)型（fulminant）、急性型（acute）、慢性活動型（chronic active）和慢性持續(xù)型（chroic persitent）4種類型.。急性心肌炎大多數(shù)起病隱匿，但也有少數(shù)起病急驟，發(fā)展迅速，短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴重的心衰、休克、甚至猝死的暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis ,FM）。

暴發(fā)性心肌炎與臨床：

Lee C等研究發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為猝死、心力衰竭、嚴重心律失常、心源性休克等的暴發(fā)性心肌炎，如不及時搶救常在數(shù)小時至2--4天內(nèi)死亡，死亡率達45％。但其早期癥狀不典型，易發(fā)生誤診和漏診，故應該提高對爆發(fā)性心肌炎的認識和警覺性，力爭早診斷，及時正確救治。


Robert等將暴發(fā)性心肌炎定義為近2周有病毒感染史，通過心內(nèi)膜心肌活檢證實的心肌炎患者，伴有嚴重的血液動力學障礙，需要大量血管收縮藥（多巴胺或多巴酚丁胺）或左室輔助裝置來維持心功能或血壓，并伴乏力、呼吸困難、水腫等明顯心力衰竭癥狀及發(fā)熱等表現(xiàn)。

通過病因，可將暴發(fā)性心肌炎分為四種類型：

1、急性泵衰竭引起心力衰竭型：

多突然發(fā)生充血性心力衰竭和（或）心源性休克，繼而可發(fā)展為肝臟、胰腺、腎臟等多臟器衰竭。在急性期心超可見室間隔為主的心室肥厚，隨心功能改善，心室肥厚亦可減輕。心功能和心肌肥厚恢復到正常的時間為數(shù)周到數(shù)年。急性期心室肥厚可能由心肌細胞腫脹和間質(zhì)水腫所致。持續(xù)時間長者，可能與心肌細胞浸潤等因素有關。

2、阿一斯綜合征發(fā)作型：

突然起病，極迅速，I臨床表現(xiàn)為突然暈厥，重者意識完全喪失，面色蒼白，可伴抽搐及大小便失禁。聽診心動過緩(完全房室傳導阻滯)，或過速(室性心動過速)，以前者多見。心電圖可明確心律失常類型，本型多有呼吸道感染或腸道感染等前驅(qū)癥狀，至出現(xiàn)心臟癥狀的時間較短(平均1.5 天)。急性期(經(jīng)臨時起搏或終止室速發(fā)作)后，多可恢復正常。如治療正確、及時，預后較好。

3、心動過速型：

可表現(xiàn)室上性心動過速及室性心動過速。前者前驅(qū)癥狀至心臟癥狀的時間延長(平均10天，即心房心肌炎型)，多為一過性，預后一般良好。亦可發(fā)生心房撲動、心房顫動或移行為慢性房性心動過速。室性心動過速(尤其是血流動力學障礙)多屬病情危重，亦可發(fā)生猝死，但多為一過性，急性期過后心動過速消失，預后較好。遺留室性期前收縮者應密切觀察。

4、新生兒心肌炎型：

新生兒病毒性心肌炎病初可先有腹瀉、少食，突然起病。臨床表現(xiàn)多為非特異癥狀，且累及多個臟器或類似重癥敗血癥表現(xiàn)。據(jù)Rozkovec最新報道，新生兒柯薩奇病毒性心肌炎心超瑪麗可呈類似擴張型心肌病或心室壁瘤樣改變。新生兒心肌炎病情進展迅速，死亡率高，預后差，易有流行傾向。

暴發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)多樣，且多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，日本一份關于暴發(fā)性心肌炎統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，首發(fā)癥狀最多為發(fā)熱(61.5)，疲乏(23.1％)，咳嗽(21.2％)，而以呼吸困難為主要表現(xiàn)者僅占39％左右，而以休克為首發(fā)癥狀者僅為29％ 。而國內(nèi)報道的一組暴發(fā)性心肌炎病例首發(fā)癥狀均為腹痛、腹脹、嘔吐、咽痛等癥狀，臨床上極易誤診。在我國云南，也曾于1978年至2004年出現(xiàn)過地方性暴發(fā)性心肌炎634多例，均與柯薩奇病毒有關。也是以腹痛、嘔吐為主要癥狀。因此，在診斷暴發(fā)性心肌炎時，強調(diào)要綜合分析，包括實驗室檢查，心電圖、超聲心動圖、心肌酶譜，尤其是肌鈣蛋白T、I檢查，有助于診斷。只要是病情發(fā)展迅速，數(shù)小時或1-2天出現(xiàn)急性心功能不全或心源性休克患者，排除其他原因引起的繼發(fā)性改變，均應診斷為暴發(fā)性心肌炎，并積極搶救。

暴發(fā)性心肌炎發(fā)病機制：

心肌炎患者血細胞超氧化物歧化酶降低,血漿脂質(zhì)過氧化物增多。80年代國內(nèi)動物實驗證明,小鼠感染柯薩奇病毒后細胞內(nèi)外脂質(zhì)過氧化物明顯增高,硒元素缺乏，細胞凋亡可能參與病毒性心肌炎發(fā)生與發(fā)展。靜脈推維生素C,3-4小時后明顯降低。


暴發(fā)性心肌炎的治預后：

Lee C-H等認為，暴發(fā)性心肌炎患者如未能及時接受經(jīng)皮心肺支持，往往會在心骨炎暴發(fā)后不久就死于心臟停搏、心律失?；驀乐氐男牧λソ摺８鞣N嚴重的心律失常是心腦綜合征、心力衰竭和心源性休克發(fā)作的主要原因，故采取積極措施，糾正心律失常是治療和搶救暴發(fā)性心肌炎的關鍵。

參考文獻：

1、 杜軍保等.暴發(fā)性心肌炎的診斷與緊急救治，實用兒科臨床雜志:2004，19（11）
2、 Lee C-H等著，尹濤等譯.急性心肌炎暴發(fā)階段的預測因素,世界核心醫(yī)學期刊文摘：心臟病學分冊2006, 9