臨床思考：少見的不以咳嗽起病的小兒肺炎
2018-08-16 15:45
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：南山雪
[導(dǎo)讀] 咳嗽是一種基本的生理保護(hù)機(jī)制，能清除咽部和整個呼吸道的黏性分泌物、吸入的有害物和異物。同時又是呼吸系統(tǒng)疾病特別是肺炎的一種常見臨床癥狀之一。
咳嗽是一種基本的生理保護(hù)機(jī)制，能清除咽部和整個呼吸道的黏性分泌物、吸入的有害物和異物。同時又是呼吸系統(tǒng)疾病特別是肺炎的一種常見臨床癥狀之一。但是，在兒科，常常會遇到不以咳嗽起病的肺炎，臨床易于誤診。本篇擬通過2個臨床兒科病例，為大家聊聊這個話題。
病例回顧
例1:患兒，男，46天。
主 訴：陣發(fā)性青紫、涂沫5天。
現(xiàn)病史：患兒于5天前發(fā)現(xiàn)進(jìn)食后不久出現(xiàn)青紫，呈發(fā)作性，歷時數(shù)分鐘緩解，每天發(fā)作2-3次，有時見口中吐白色泡沫，無發(fā)熱、咳嗽、流涕等癥狀，無喘息及呼吸困難。未給予藥物治療，近2天來發(fā)作次數(shù)增多，每天4-5次。因診斷不明來我院就診。收入我科住院觀察治療?；純鹤园l(fā)病以來時有溢奶或吐奶，否認(rèn)嗆奶史，大小便無異常。
既往體健，患兒系G1P1，妊娠40+2周順產(chǎn)出生。生時無窒息，無紫紺，無臍帶繞頸，羊水清。出生時體重3.50kg。生后母乳喂養(yǎng)。
入院體檢： T：36.5℃ P：120次/分 R：30次/分 BP：未測 WT：4.50kg 。男性患兒，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。**反應(yīng)可。查體欠合作。全身皮膚、粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，前囟平軟。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜黃染明顯，角膜無潰瘍，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。鼻未見異常分泌物。雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道未見異常分泌物?？诖綗o紫紺，口腔粘膜光滑，咽部無充血，增殖體無腫大。頸部對稱，軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，三凹征陰性。雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心律120次/分，心音有力，律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，兩側(cè)對稱，未見胃腸蠕動波，腹軟，肝脾不大，腸鳴音正常。**及外生殖器未見異常。脊柱、四肢無畸形，四肢肌張力正常。吸吮反射、覓食反射、吞咽反射及擁抱反射正常引出。
輔助檢查：血常規(guī)：血RT:WBC:10.47×10^9/L, N:60.5% ,L:32.8%,Hb:126g/L, PLT:116×10^9/L；CRP:11.6mg/l；PCT0.76ng/ml;血糖：5.40mmol/L。 X線：雙肺門影濃，沿肺紋理可見絮狀分布影。胃部彩超提示輕度胃食管反流。
初步診斷：1.支氣管肺炎。2.嬰幼兒胃食管反流
入院經(jīng)過：入院后給予頭高位右側(cè)臥床，哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰及支持對癥等綜合治療?；純喊Y狀明顯改善，共住院7天，痊愈出院。
例2:患兒男，5歲，學(xué)齡前兒童。主因反復(fù)發(fā)熱7天在外治療無效來診。7天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39°C-40°C之間，伴畏寒、寒顫，無驚厥史，不伴咳嗽、咳痰癥狀，無腹瀉、嘔吐史。病后在當(dāng)?shù)刂委煟ň唧w不詳），不見好轉(zhuǎn)，因在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診斷不明而轉(zhuǎn)來我院就診。
查體：咽部充血不著，雙肺無明顯干濕性啰音。心腹（-），神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。
輔助檢查：血RT+CRP+SAA+MP-Ab:WBC:19.80×10^9/L, N:60.5% ,L:32.5%,Hb:116g/L, PLT:316×10^9/L；CRP:33.6mg/l；SAA:＞500mg/L；肺炎支原體IgM抗體：陽性。尿常規(guī)：（-）。胸片示右側(cè)中外帶大片狀高密度陰影，邊緣模糊，雙側(cè)肋膈角銳利。診斷為肺炎支原體肺炎。
討論：
肺炎是指終末氣道，肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由疾病微生物、理化因素，免疫損傷、過敏及藥物所致。時至今日，作為兒科常見病的肺炎，每年仍可導(dǎo)致約140萬兒童死亡（其中99%的死亡發(fā)生在發(fā)展中國家），是兒童死亡的第一病因。典型肺炎臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部細(xì)濕啰音為主要表現(xiàn)。肺炎是嬰幼兒時期重要的常見病，回顧性調(diào)查表明，小兒肺炎為中國小兒第一位死亡原因。
文獻(xiàn)報道肺炎全無呼吸道癥狀多見于高齡患者,文獻(xiàn)認(rèn)為與老年人正常生理功能減退,氣管黏膜凈化功能減弱,咳嗽中樞受抑制以及免疫功能低下有關(guān)。不以咳嗽起病的小兒肺炎可能與此類似，與小兒正常生理功能發(fā)育不完善，氣管黏膜凈化功能減弱,咳嗽中樞發(fā)育不完善或受到抑制以及免疫功能低下有關(guān)。例1系46天嬰幼兒人群，不以咳嗽起病的肺炎的發(fā)生還與胃食管反流密切相關(guān)；例2為學(xué)齡前兒童。無咳嗽肺炎的發(fā)生還與病灶部位相關(guān)。
值得注意的是，胃食管反流在嬰幼兒人群十分常見，絕大多數(shù)屬于生理現(xiàn)象，通常開始于2-4周，高發(fā)期在4個月，可能持續(xù)1-2歲。該病主要治療藥物為促胃腸動力劑與止酸劑兩大類，合用對反流性食管炎療效更佳。藥物治療胃食管反流在成年人與較大兒童中已積累了較多的經(jīng)驗(yàn)，但在新生兒與嬰幼兒期，尚處在探索階段，故對嬰幼兒臨床應(yīng)用時要慎重。
①氯貝膽堿（氨甲酰甲膽堿）(Bethanechol)：擬副交感神經(jīng)藥 ，增加食管下括約肌張力，減少胃食管反流，也能增進(jìn)食管收縮幅度，有清除酸性物質(zhì)及促進(jìn)胃排空的作用，小兒劑量為8.7mg/m2體表面積。臨床應(yīng)用時需密切觀察藥物不良作用。
②多潘立酮：兒童口服:每次每公斤體重0.3mg，每日3-4次。1歲以下兒童由于血腦屏障發(fā)育不完善，故不能排除對一歲以下嬰兒產(chǎn)生中樞副作用的可能性。近年來發(fā)現(xiàn)該藥可能引起心臟相關(guān)風(fēng)險，國外報道本藥靜脈注射可出現(xiàn)心律失常；國內(nèi)賈慶文等綜述文獻(xiàn)指出（賈慶文，李莉，添月潔.多潘立酮的心臟不良反應(yīng)文獻(xiàn)綜述.藥物流行雜志，2012,21（11）:573-575）：應(yīng)加強(qiáng)對多潘立酮心臟不良反應(yīng)的監(jiān)測，心臟傳導(dǎo)間期延長、電解質(zhì)紊亂、有充血性心衰等基礎(chǔ)心臟病、老年男性等易感人群，以及合用 影響心電活性藥物時要慎重。為安全計(jì)，國家藥監(jiān)局已發(fā)出通知，兒科不再推薦應(yīng)用。
肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原。兒童肺炎支原體肺炎，起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。中高度發(fā)熱多見，也可低熱或無熱。例2可能是一個特例。該病涉及臨床的病原學(xué)診斷、抗菌藥物合理應(yīng)用、難治性肺炎診治及其預(yù)后和遠(yuǎn)期管理等問題，已成為兒科實(shí)踐和研究熱點(diǎn)。肺炎支原體肺炎早期肺部體征往往不明顯，臨床上如懷疑MPP，應(yīng)及時行胸部X線檢查。胸部CT 檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息, 同時有助于與肺結(jié)核等其他肺部疾病相鑒別，但需要嚴(yán)格掌握CT檢查的適應(yīng)癥。影像學(xué)檢查配合病原體抗體檢測有助于診斷，指導(dǎo)治療。
無呼吸道癥狀的嬰幼兒肺炎發(fā)病率目前文獻(xiàn)尚無統(tǒng)計(jì)率,但病情隱匿，易于誤漏診，應(yīng)引起兒科醫(yī)師高度重視。提高對無咳嗽癥狀的小兒肺炎的認(rèn)識，是早期診斷治療的關(guān)鍵。要減少無咳嗽癥狀的支氣管肺炎的誤診,兒科醫(yī)生要重視發(fā)熱病人,持續(xù)或反復(fù)高熱、呼吸和心律增快的患兒應(yīng)注意肺炎診斷，早期影像學(xué)檢查對診斷無呼吸道癥狀肺炎具有很大價值。
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參考文獻(xiàn)
1.中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組 《中華實(shí)用兒科臨床雜志》編集委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識2015版.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015,30（17）:1034-1038
2.中華中醫(yī)藥學(xué)會.兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識（2017）.中國實(shí)用兒科雜志.2017.32(12):881-885
3.茍鵬.年長兒無呼吸道癥狀肺炎16例誤診分析.職業(yè)衛(wèi)生與病傷 , 2009 , 24 (5) :317-317
4.王久伶，王晶. 無呼吸道癥狀的社區(qū)獲得性肺炎282例臨床分析.西南國防醫(yī)藥， 2009，9：872-874
例1:患兒，男，46天。
主 訴：陣發(fā)性青紫、涂沫5天。
現(xiàn)病史：患兒于5天前發(fā)現(xiàn)進(jìn)食后不久出現(xiàn)青紫，呈發(fā)作性，歷時數(shù)分鐘緩解，每天發(fā)作2-3次，有時見口中吐白色泡沫，無發(fā)熱、咳嗽、流涕等癥狀，無喘息及呼吸困難。未給予藥物治療，近2天來發(fā)作次數(shù)增多，每天4-5次。因診斷不明來我院就診。收入我科住院觀察治療?；純鹤园l(fā)病以來時有溢奶或吐奶，否認(rèn)嗆奶史，大小便無異常。
既往體健，患兒系G1P1，妊娠40+2周順產(chǎn)出生。生時無窒息，無紫紺，無臍帶繞頸，羊水清。出生時體重3.50kg。生后母乳喂養(yǎng)。
入院體檢： T：36.5℃ P：120次/分 R：30次/分 BP：未測 WT：4.50kg 。男性患兒，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。**反應(yīng)可。查體欠合作。全身皮膚、粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，前囟平軟。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜黃染明顯，角膜無潰瘍，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。鼻未見異常分泌物。雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道未見異常分泌物?？诖綗o紫紺，口腔粘膜光滑，咽部無充血，增殖體無腫大。頸部對稱，軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，三凹征陰性。雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心律120次/分，心音有力，律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，兩側(cè)對稱，未見胃腸蠕動波，腹軟，肝脾不大，腸鳴音正常。**及外生殖器未見異常。脊柱、四肢無畸形，四肢肌張力正常。吸吮反射、覓食反射、吞咽反射及擁抱反射正常引出。
輔助檢查：血常規(guī)：血RT:WBC:10.47×10^9/L, N:60.5% ,L:32.8%,Hb:126g/L, PLT:116×10^9/L；CRP:11.6mg/l；PCT0.76ng/ml;血糖：5.40mmol/L。 X線：雙肺門影濃，沿肺紋理可見絮狀分布影。胃部彩超提示輕度胃食管反流。
初步診斷：1.支氣管肺炎。2.嬰幼兒胃食管反流
入院經(jīng)過：入院后給予頭高位右側(cè)臥床，哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰及支持對癥等綜合治療?；純喊Y狀明顯改善，共住院7天，痊愈出院。
例2:患兒男，5歲，學(xué)齡前兒童。主因反復(fù)發(fā)熱7天在外治療無效來診。7天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39°C-40°C之間，伴畏寒、寒顫，無驚厥史，不伴咳嗽、咳痰癥狀，無腹瀉、嘔吐史。病后在當(dāng)?shù)刂委煟ň唧w不詳），不見好轉(zhuǎn)，因在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診斷不明而轉(zhuǎn)來我院就診。
查體：咽部充血不著，雙肺無明顯干濕性啰音。心腹（-），神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。
輔助檢查：血RT+CRP+SAA+MP-Ab:WBC:19.80×10^9/L, N:60.5% ,L:32.5%,Hb:116g/L, PLT:316×10^9/L；CRP:33.6mg/l；SAA:＞500mg/L；肺炎支原體IgM抗體：陽性。尿常規(guī)：（-）。胸片示右側(cè)中外帶大片狀高密度陰影，邊緣模糊，雙側(cè)肋膈角銳利。診斷為肺炎支原體肺炎。
住院期間給予頭孢曲松鈉、阿奇霉素抗感染，氨溴索化痰治療，3天后，體溫逐漸恢復(fù)，正常后未再發(fā)熱，共住院10天，阿奇霉素治療2個療程，帶阿奇霉素分散片鞏固治療3天，出院。
討論：
肺炎是指終末氣道，肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由疾病微生物、理化因素，免疫損傷、過敏及藥物所致。時至今日，作為兒科常見病的肺炎，每年仍可導(dǎo)致約140萬兒童死亡（其中99%的死亡發(fā)生在發(fā)展中國家），是兒童死亡的第一病因。典型肺炎臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部細(xì)濕啰音為主要表現(xiàn)。肺炎是嬰幼兒時期重要的常見病，回顧性調(diào)查表明，小兒肺炎為中國小兒第一位死亡原因。
文獻(xiàn)報道肺炎全無呼吸道癥狀多見于高齡患者,文獻(xiàn)認(rèn)為與老年人正常生理功能減退,氣管黏膜凈化功能減弱,咳嗽中樞受抑制以及免疫功能低下有關(guān)。不以咳嗽起病的小兒肺炎可能與此類似，與小兒正常生理功能發(fā)育不完善，氣管黏膜凈化功能減弱,咳嗽中樞發(fā)育不完善或受到抑制以及免疫功能低下有關(guān)。例1系46天嬰幼兒人群，不以咳嗽起病的肺炎的發(fā)生還與胃食管反流密切相關(guān)；例2為學(xué)齡前兒童。無咳嗽肺炎的發(fā)生還與病灶部位相關(guān)。
值得注意的是，胃食管反流在嬰幼兒人群十分常見，絕大多數(shù)屬于生理現(xiàn)象，通常開始于2-4周，高發(fā)期在4個月，可能持續(xù)1-2歲。該病主要治療藥物為促胃腸動力劑與止酸劑兩大類，合用對反流性食管炎療效更佳。藥物治療胃食管反流在成年人與較大兒童中已積累了較多的經(jīng)驗(yàn)，但在新生兒與嬰幼兒期，尚處在探索階段，故對嬰幼兒臨床應(yīng)用時要慎重。
①氯貝膽堿（氨甲酰甲膽堿）(Bethanechol)：擬副交感神經(jīng)藥 ，增加食管下括約肌張力，減少胃食管反流，也能增進(jìn)食管收縮幅度，有清除酸性物質(zhì)及促進(jìn)胃排空的作用，小兒劑量為8.7mg/m2體表面積。臨床應(yīng)用時需密切觀察藥物不良作用。
②多潘立酮：兒童口服:每次每公斤體重0.3mg，每日3-4次。1歲以下兒童由于血腦屏障發(fā)育不完善，故不能排除對一歲以下嬰兒產(chǎn)生中樞副作用的可能性。近年來發(fā)現(xiàn)該藥可能引起心臟相關(guān)風(fēng)險，國外報道本藥靜脈注射可出現(xiàn)心律失常；國內(nèi)賈慶文等綜述文獻(xiàn)指出（賈慶文，李莉，添月潔.多潘立酮的心臟不良反應(yīng)文獻(xiàn)綜述.藥物流行雜志，2012,21（11）:573-575）：應(yīng)加強(qiáng)對多潘立酮心臟不良反應(yīng)的監(jiān)測，心臟傳導(dǎo)間期延長、電解質(zhì)紊亂、有充血性心衰等基礎(chǔ)心臟病、老年男性等易感人群，以及合用 影響心電活性藥物時要慎重。為安全計(jì)，國家藥監(jiān)局已發(fā)出通知，兒科不再推薦應(yīng)用。
肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原。兒童肺炎支原體肺炎，起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。中高度發(fā)熱多見，也可低熱或無熱。例2可能是一個特例。該病涉及臨床的病原學(xué)診斷、抗菌藥物合理應(yīng)用、難治性肺炎診治及其預(yù)后和遠(yuǎn)期管理等問題，已成為兒科實(shí)踐和研究熱點(diǎn)。肺炎支原體肺炎早期肺部體征往往不明顯，臨床上如懷疑MPP，應(yīng)及時行胸部X線檢查。胸部CT 檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息, 同時有助于與肺結(jié)核等其他肺部疾病相鑒別，但需要嚴(yán)格掌握CT檢查的適應(yīng)癥。影像學(xué)檢查配合病原體抗體檢測有助于診斷，指導(dǎo)治療。
無呼吸道癥狀的嬰幼兒肺炎發(fā)病率目前文獻(xiàn)尚無統(tǒng)計(jì)率,但病情隱匿，易于誤漏診，應(yīng)引起兒科醫(yī)師高度重視。提高對無咳嗽癥狀的小兒肺炎的認(rèn)識，是早期診斷治療的關(guān)鍵。要減少無咳嗽癥狀的支氣管肺炎的誤診,兒科醫(yī)生要重視發(fā)熱病人,持續(xù)或反復(fù)高熱、呼吸和心律增快的患兒應(yīng)注意肺炎診斷，早期影像學(xué)檢查對診斷無呼吸道癥狀肺炎具有很大價值。
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參考文獻(xiàn)
1.中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組 《中華實(shí)用兒科臨床雜志》編集委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識2015版.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015,30（17）:1034-1038
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4.王久伶，王晶. 無呼吸道癥狀的社區(qū)獲得性肺炎282例臨床分析.西南國防醫(yī)藥， 2009，9：872-874
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