肺膿腫(1ung abscess)是由于多種病原菌引起的肺部化膿性感染,早期為肺組織的感染性炎癥,繼而壞死、液化、外周有肉芽組織包圍形成膿腫。臨床上以高熱、咳嗽、咳大量臭膿痰為其特征,X線檢查顯示含氣液平面的空腔。根據發(fā)病原因,可將本病分為經氣管感染型、血源性感染型和繼發(fā)膿腫及肺癌等堵塞所致的三種;也可以根據相關的病原進行歸類,有葡萄球菌性、厭氧菌性或曲霉菌性肺膿腫等。廣泛應用抗生素后,大部分(約90%)肺膿腫可在急性期治愈。下面淺談肺膿腫的臨床診斷如下。
1 肺膿腫的病因
肺膿腫發(fā)生的因素為細菌感染、支氣管堵塞,加上全身抵抗力降低。原發(fā)性膿腫是因為吸入致病菌或由肺炎引起;繼發(fā)性膿腫是在已有病變(如梗阻)的基礎上,由肺外播散、支氣管擴張和(或)免疫抑制狀態(tài)引起。
1.1 吸入口咽部細菌。
(1)牙及牙周感染:神志不清、濫用乙醇或鎮(zhèn)靜藥、癲癇、頭部創(chuàng)傷、腦血管意外、糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭導致咳嗽反射消失而誤吸。
(2)吞咽紊亂:食管良性或惡性狹窄、延髓麻痹、賁門失弛緩癥咽囊存在導致誤吸。
1.2 各種細菌混合感染引起壞死性肺炎。
1.3 遠處血行播散
如尿路感染、腹部盆腔膿腫、左心心內膜炎、身體各種插管所致感染、感染性血栓性脈管炎。
1.4 原有的肺部病變
如支氣管擴張、支氣管堵塞(腫瘤、異物、先天異常)。
1.5 原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷
能引起肺膿腫的細菌很多,且多為混合感染,一般與上呼吸道和口腔常存細菌一致,包括需氧、兼性厭氧和厭氧細菌:如肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、克雷伯桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等;厭氧菌有消化鏈球菌、脆弱類桿菌、壞死梭形桿菌等。近年來,由于培養(yǎng)技術的進步,經檢查發(fā)現吸入性厭氧菌感染率可高達90%。
2 肺膿腫的生理病理
2.1 吸入性肺膿腫
病原體經口、鼻咽腔吸入為肺膿腫發(fā)病的最主要原因。正常情況下,呼吸道有靈敏的咳嗽反射,可以防止誤吸。但當有扁桃體炎、鼻竇炎、齒槽膿溢或齲齒等膿性分泌物及口腔、鼻、咽部手術后的血塊、齒垢或嘔吐物等,在神志昏迷、麻醉等情況下,或由于受寒、極度疲勞等誘因的影響,全身免疫與呼吸道防御功能降低,而易在深睡時將各種污染物經氣管吸入肺內,造成細支氣管阻塞,促進病原菌繁殖而發(fā)病
2.2 繼發(fā)性肺膿腫
由細菌性肺炎、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結核空洞等癥繼發(fā)感染所致的繼發(fā)性肺膿腫;或肺部鄰近器官化膿性病變,如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫或食管穿孔,感染穿破至肺所形成肺膿腫。
2.3 血源性肺膿腫
由皮膚創(chuàng)傷感染、癰癤、骨髓所致的敗血癥、膿毒菌栓經血行播散到肺,引起小血管栓塞、炎癥、壞死而形成肺膿腫。
3 肺膿腫的臨床表現
3.1 癥狀
肺膿腫大多急性、亞急性起病,起始癥狀有畏寒、高熱、咳嗽、咳黏液痰或黏液膿痰。如炎癥波及胸膜,則有胸痛;病變范圍廣,則中毒癥狀重,呈全身衰弱,有氣短、心跳快、出汗、食欲減退。1~2周后,膿腫破入支氣管,表現為突然咳大量膿痰,每日可多達數百毫升。因有厭氧菌感染,痰有臭味,靜置后分為3層,由上而下為泡沫、黏液及膿渣。膿排出后,全身癥狀好轉,體溫下降。
3.2 體征
早期病變范圍小,無特殊體征,可發(fā)現肺實變體征(如呼吸音減弱、叩診濁音、支氣管呼吸音、吸氣捻發(fā)音)以及胸膜摩擦音、胸腔積液、肺水腫、膿氣胸體征(如叩診濁音、縱隔對側移位、積液處呼吸音減弱),甕狀呼吸音罕見。病程較長者多有杵狀指,胸廓塌陷畸形、活動差。有膿氣胸、支氣管胸膜瘺者檢查可見相應體征。
4 肺膿腫的檢查
4.1 實驗室檢查
急性肺膿腫血白細胞計數達(20~30)×109/L,中性粒細胞在80%~90%以上,核明顯左移,常有毒性顆粒。慢性患者的血白細胞可略升高或正常,紅細胞和血紅蛋白減少。
4.2 痰細菌學檢查
病原學檢查對肺膿腫的診斷、鑒別診斷及指導治療均十分重要。經口咳出的痰很容易被口腔常存菌污染,應及時做培養(yǎng),否則會使污染菌在室溫下大量繁殖,而難以發(fā)現致病菌。此外,痰接觸空氣后,厭氧菌消亡,也會影響細菌培養(yǎng)的可靠性。因此,急性肺膿腫的膿痰直接涂片染色可見很多細菌,如α-溶血鏈球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌。即使發(fā)現肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸源革蘭染色陰性桿菌、綠膿桿菌等,也不一定就是肺膿腫的致病菌。
4.3 胸部影像學檢查
4.3.1 X線檢查:吸入性肺膿腫早期為化膿性炎癥階段,X線表現呈大片濃密模糊浸潤陰影,邊緣不清;或為團片狀濃密陰影,分布在一個或整個肺段。此表現與細菌性肺炎相似。膿腫形成后,膿液經支氣管排出,膿腔出現圓形透亮區(qū)及液平面,其四周被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞。吸收恢復期,經膿液引流和抗生素治療后,肺膿腫周圍炎癥吸收,逐漸縮小至膿腔消失,最后僅殘留纖維條索狀陰影。
4.3.2 胸部CT檢查:可更好了解病變范圍、部位及空腔情況?;颊叨嘤袧饷芮蛐尾≡?,其中有液化;或有呈類圓形的厚壁膿腔,膿腔內可有液平面出現,膿腔內壁不規(guī)則狀,周圍有模糊炎性影。伴膿胸者尚有患側胸腔積液改變。
4.4 纖維支氣管鏡檢查
最好在患者情況較穩(wěn)定時進行纖維支氣管鏡檢查,盡量不在高熱及呼吸道炎癥嚴重時檢查。
4.5 支氣管造影
肺膿腫的支氣管改變是相當明顯的。支氣管造影可了解病變部位及范圍,發(fā)現影像檢查未見到或不明確的病變,對確定治療原則及手術方式有幫助。造影能見到擴張的支氣管,充盈的膿腔,支氣管的扭曲變形、狹窄及支氣管胸膜瘺
5 肺膿腫的診斷
對口腔手術、昏迷嘔吐或異物吸入后,突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等癥的患者,如有血白細胞計數及中性粒細胞顯著增高,及X線示濃密的炎性陰影中有空腔、液平,則做出急性肺膿腫的診斷并不困難。有皮膚創(chuàng)傷感染和癤、癰等化膿性病灶,伴發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀,加之胸部X線檢查示兩肺多發(fā)性小膿腫,可診斷為血源性肺膿腫。痰、血培養(yǎng),包括厭氧菌以及藥物敏感試驗,對確定病因診斷及指導抗菌藥物的選用有重要價值。
6 肺膿腫的鑒別診斷
6.1 細菌性肺炎
早期肺膿腫與細菌性肺炎在癥狀和X線表現上都很相似。但常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵銹痰,不會有大量膿臭痰;胸部X線檢查示肺葉或段性實變,或呈片狀淡薄炎癥病變,邊緣模糊不清,沒有空腔形成。
6.2 空洞性肺結核繼發(fā)感染
空洞性肺結核為慢性病,常有呼吸道和全身癥狀,而無嚴重急性毒性癥狀和咳大量膿臭痰。但在并發(fā)化膿性細菌感染時,可出現急性感染癥狀和咳較多膿痰。由于化膿性細菌大量繁殖,痰中難以檢出結核菌,因此做痰的結核菌檢查可以鑒別。
6.3 支氣管肺癌
支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染化膿性感染,但形成肺膿腫的病程相對較長,因有一個逐漸阻塞的過程。此病毒性癥狀多不明顯,膿痰量亦較少。由于支氣管引流不暢,抗生素不易控制炎癥和發(fā)熱,因此對40歲以上、出現肺局部反復感染且抗生素療效差的患者,要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎的可能,應常規(guī)做纖維支氣管鏡檢查,以明確診斷。
6.4 肺囊腫繼發(fā)感染
囊腫繼發(fā)感染時,周圍肺組織有炎性浸潤,囊腫內可見液平面,但炎癥反應相對輕,且無明顯中毒癥狀和駭較多的膿痰。當感染控制后,炎癥吸收,應呈現光潔整齊的囊腫壁。如有以往的X線影像作對照,則診斷更容易。(肺膿腫的臨床診斷)
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