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    瀕死心電圖（Ag ECG）通常是指從嚴(yán)重的或致死的心律失常發(fā)展，為死亡心電圖（ECG）過程中短暫的過渡性ECG變化。隨著臨床ECG的普及和各種形式心電監(jiān)護(hù)的廣泛應(yīng)用，使得許多處于垂危狀態(tài)者的瀕死心電圖（Ag ECG）得以檢出。因其原發(fā)疾病和瀕死原因的不同，臨床上瀕死心電圖（Ag ECG）改變不一。依據(jù)其心律失常的改變特征，可分為4型：即室性心動(dòng)過速-心室顫動(dòng)型、停搏型、阻滯型和混合型瀕死心電圖（Ag ECG）?，F(xiàn)報(bào)告如下。

    1.資料與方法

    選擇2005年1月～2010年2月在我院心血管內(nèi)科診治的危重癥患者中診斷明確，臨床資料完整的20例。臨床均有不同程度的頭暈、黑曚、反復(fù)暈厥或抽搐、意識(shí)喪失等心腦缺血癥狀發(fā)作。經(jīng)急診12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查和/或連續(xù)心電監(jiān)護(hù)均有瀕死心電圖（Ag ECG）改變檢出?；颊叩呐R床資料和ECG特征改變見表1。表1.20例患者臨床診斷、心電圖特征及轉(zhuǎn)歸（略）

    2.結(jié)果

    20例中均有不同類型的瀕死心電圖（Ag ECG）改變。其中以室性心動(dòng)過速-心室顫動(dòng)型和混合型最多見，發(fā)生率分別為40%和30%，死亡率為15%和5%。單純阻滯型和停搏型的發(fā)生率分別為20%和10%，死亡率分別為5%和0%。

    3.討論

    瀕死心電圖（Ag ECG）是生命垂危，瀕臨死亡者特征性心電改變，故有稱之為臨終ECG。一旦發(fā)生，臨床上如采取及時(shí)有效的救治措施，部分患者可轉(zhuǎn)危為安。反之，則出現(xiàn)等電位線的死亡ECG。隨著臨床ECG的普及和各種形式的心電監(jiān)測(cè)的廣泛應(yīng)用，使得瀕死心電圖（Ag ECG）檢出率大大增加。臨床依據(jù)ECG改變分為：
    ①室性心動(dòng)過速-心室顫動(dòng)型：多先有頻發(fā)多源性或多形性室性早搏，繼而出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)；
    ②停搏型：多為原發(fā)性竇性停搏，繼以緩慢而不規(guī)則的房室交接性或室性逸搏及其心律，最終可出現(xiàn)全心停搏；
    ③阻滯型：多為完全性房室阻滯或竇房阻滯所致，隨著病情惡化致交接性節(jié)律點(diǎn)自律性喪失或室性節(jié)律點(diǎn)自律性降低，逐漸下移。致心室律緩慢不齊繼而心室停搏；
    ④混合型：此型是由上述三型中的任何兩種（或以上）類型不同形式的組合。如阻滯型合并室性心動(dòng)過速-心室顫動(dòng)型，停搏型合并室性心動(dòng)過速-心室顫動(dòng)型，阻滯型合并停搏型等。

    應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)：臨床上出現(xiàn)瀕死心電圖（Ag ECG）改變的原因不盡相同。其中一類可為各種急、慢性疾病引起全身衰竭導(dǎo)致生命的終了，或?yàn)楦啐g者“壽終正寢”時(shí)生命自然終止。此時(shí)，臨床上分型多無重要意義。另一類是由各種器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致嚴(yán)重的致死性心律失常所致。此時(shí)若能及時(shí)診斷、明確分型、治療得當(dāng)，?？墒够颊攉@救。不同類型瀕死心電圖（Ag ECG）可由不同病因所致，機(jī)制不同，臨床處理亦異。若能及時(shí)診斷分型，其重要意義在于臨床搶奪救治時(shí)機(jī)，可采取及時(shí)有效的救治措施。

    一旦發(fā)現(xiàn)瀕死心電圖（Ag ECG）改變應(yīng)爭(zhēng)分奪秒的進(jìn)行搶救。在救治的同時(shí)，應(yīng)注意保持或建立有效的各類監(jiān)測(cè)。應(yīng)當(dāng)指出，心前區(qū)捶擊復(fù)律在臨床救治中的價(jià)值。當(dāng)條件不允許或來不及進(jìn)行電復(fù)律及其他處治時(shí)，可及時(shí)使用。臨床表明：叩擊阿-斯綜合征者的胸壁能使其恢復(fù)心跳，而捶擊胸部也能終止室速、甚至心室顫動(dòng)。通常認(rèn)為有效時(shí)間多在惡性心律失常發(fā)生的前1～2min。其優(yōu)勢(shì)在于快捷。如有效，立即可使患者生還。即使無效，也并不延誤其他治療。

    對(duì)于室性心動(dòng)過速-心室顫動(dòng)型者，一旦發(fā)現(xiàn)，條件允許，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行電復(fù)律。常依據(jù)病情及誘因，選擇電復(fù)律的強(qiáng)度。臨床上可因室性心動(dòng)過速-心室顫動(dòng)的反復(fù)發(fā)作而多次重復(fù)使用。電復(fù)律可治療室性心動(dòng)過速-心室顫動(dòng)，但不能預(yù)防其發(fā)生，應(yīng)積極治療誘發(fā)室性心動(dòng)過速-心室顫動(dòng)的原因。如改善心肌缺血、缺氧，維持酸堿平衡，糾正代謝紊亂，選擇有效的抗心律失常藥物維持應(yīng)用，也是成功復(fù)律的重要所在。臨床上如有反復(fù)發(fā)作史，可考慮應(yīng)用植入性復(fù)律除顫器（ICD）。

    新近觀念認(rèn)為：電擊除顫時(shí)應(yīng)注意電擊除顫的強(qiáng)度，使之超過易損期上限則不會(huì)誘發(fā)室顫，使電擊反復(fù)發(fā)作惡性室性心律失常。上行為室性心動(dòng)過速。中行為心室撲動(dòng)時(shí)電復(fù)律中止發(fā)作。下行為室顫時(shí)復(fù)律成功。經(jīng)利多卡因、可達(dá)龍維持及綜合治療好轉(zhuǎn)出院。ECG診斷：室性心動(dòng)過速-心室顫動(dòng)型瀕死心電圖（Ag ECG）。

    上行為竇性心律、三度房室阻滯、緩慢的交接性逸搏心律、可見舒張期震蕩波（DOWS）。中行為心室顫動(dòng)發(fā)作。下行為植入VVI起搏器后記錄，起搏器功能正常。ECG診段：混合型瀕死心電圖（Ag ECG）（阻滯型合并室性心動(dòng)過速-心室顫動(dòng)型）。

    DCG檢測(cè)為心房顫動(dòng)。24h出現(xiàn)＞2.0s長(zhǎng)間歇計(jì)2795次。4行為連續(xù)記錄達(dá)17.632s長(zhǎng)R-R間距，其中見低小規(guī)則的心房激動(dòng)波，均未能下傳心室。ECG診斷：低頻率心房撲動(dòng)、陣發(fā)性完全性房室阻滯、心室停搏。為阻滯型合并停搏型瀕死心電圖（Ag ECG）改變。經(jīng)植入VVI起搏器及藥物治療，癥狀消失。除顫治療成功。反之，發(fā)放的電擊除顫刺激可能誘發(fā)處于易損期的心室肌，而發(fā)生新的室顫。故臨床上反復(fù)電擊不能終止室顫，可嘗試提高電擊強(qiáng)度。有認(rèn)為電擊能量以200J-300J-360J遞增方式進(jìn)行。2007國(guó)際心肺復(fù)蘇指南建議首次使用360J。

    對(duì)待停搏型和阻滯型瀕死心電圖（Ag ECG）者，可以選擇藥物治療，提高心律，改善心臟傳導(dǎo)功能。人工心臟起搏是臨床上有效的治療方法，可根據(jù)病情和條件選擇起搏的方式（如緊急胸壁起搏，體外臨時(shí)起搏或經(jīng)食管起搏等）。經(jīng)臨床綜合治療，待病情穩(wěn)定后，可結(jié)合臨床考慮是否選用永久性人工心臟起搏器。

    發(fā)生停搏型或阻滯型瀕死心電圖（Ag ECG）改變都可導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血。隨著心肌缺血、缺氧的加重，引起代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致電功能紊亂，出現(xiàn)心肌電生理特性的異步狀態(tài)。除極不同步，復(fù)極離散度大，導(dǎo)致心室易損期延長(zhǎng)，心室顫動(dòng)閾值下降，致使心室顫動(dòng)。這也是瀕死心電圖（Ag ECG）中混合型發(fā)生率較高的重要因素。積極有效的改善心肌缺血，糾正缺氧和代謝紊亂，是逆轉(zhuǎn)其改變的重要環(huán)節(jié)。

    臨床上及早發(fā)現(xiàn)惡性心律失常的先兆，及時(shí)明確瀕死心電圖（Ag ECG）的類型，可有效指導(dǎo)臨床采取積極的搶救措施，是終止其發(fā)展為死亡ECG的重要關(guān)鍵。可大大提高搶救的成功率，在臨床上具有重要意義。