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    血尿指尿液中含有紅細(xì)胞，輕者僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)，重者尿呈紅色。無癥狀鏡下血尿，在以人群為基礎(chǔ)的調(diào)查中約為2.5%～20%。血尿，中醫(yī)稱尿血，亦稱“溲血”，“溺血”。指小便中混有血液或純下鮮血，排尿時無疼痛的一種疾病。

    一般來說，90%的血尿由感染、結(jié)石和泌尿系統(tǒng)的惡性腫瘤引起。青少年的血尿以尿路感染、結(jié)石和膀胱腫瘤為常見；40～60歲的病人中，男性以膀胱腫瘤、腎或輸尿管腫瘤多見，女性以尿路感染、結(jié)石、膀胱腫瘤常見；超過60歲的病人中，男性以前列腺肥大、前列腺癌、尿路感染多見，女性以膀胱腫瘤、尿路感染常見。

    一、血尿的常見原因

    血尿的原因大致可分類如下：
    1.泌尿系疾病：如泌尿器管的炎癥、結(jié)石、腫瘤、憩室、息肉、畸形或血管異常、外傷等。
    2.尿路鄰近器管疾?。?/strong>如前列腺炎、急性闌尾炎、急性盆腔炎、直腸結(jié)腸癌等。
    3.全身性疾?。?/strong>
    （1）感染：如感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、流行性出血熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病、絲蟲??；
    （2）血液病：如血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友??；
    （3）結(jié)締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎；
    （4）心血管?。喝缂边M(jìn)型高血壓病、腎瘀血、腎動脈栓塞、腎梗塞。
    4.藥物與化學(xué)因素：如磺胺類、抗凝劑、環(huán)磷酰胺、汞劑、甘露醇、斑蟊等的副作用或毒性作用。
    5.其他：如運動后血尿。

    二、血尿的臨床診斷及鑒別診斷思路

    1.對肉眼血尿患者首先應(yīng)鑒別是否為真性血尿。女性患者尿中帶血，可能是患者處于月經(jīng)期，或陰道出血，或痔瘡出血等尿路以外的血液混入尿中所致，故對女性患者應(yīng)該注意排除由此引起的“假性血尿”。服用或注射某些藥物（如利福平、維生素B2等）或染料（如酚紅）等可以使尿色變紅，血紅蛋白尿可以呈暗紅色或醬油色，血卟啉病及鉛中毒時也可以出現(xiàn)紅色尿液，但在以上情況時均無紅細(xì)胞出現(xiàn)，因此也為“假性血尿”。
    2.對真性血尿的患者首先應(yīng)通過病史調(diào)查及實驗室檢查，確認(rèn)患者是否為全身出血性疾病或鄰近泌尿系統(tǒng)的器官損害所致的血尿。此類患者在臨床上除了血尿外，往往可以同時發(fā)現(xiàn)其他臨床癥狀：全身出血性疾病可以表現(xiàn)為皮膚及其他臟器的出血，血液檢查常有異常的發(fā)現(xiàn)；闌尾炎、盆腔炎等均有特定部位的疼痛等炎癥表現(xiàn)等。
    3.排除了其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的血尿后，應(yīng)在泌尿系統(tǒng)內(nèi)對血尿的來源進(jìn)行定位。對有肉眼血尿的患者可以采用尿三杯試驗對血尿進(jìn)行初步的定位，初段血尿常提示前尿道出血，全程血尿提示膀胱頸以上泌尿道的出血，終末血尿則提示膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊出血。
    臨床上，全程肉眼血尿和鏡下血尿常通過尿紅細(xì)胞形態(tài)的分析將血尿分為腎小球性血（畸形或多形性紅細(xì)胞）及非腎小球性血尿（正?；蚓恍约t細(xì)胞）。顧名思義，腎小球性血尿通常來源腎小球內(nèi)，一般多見于腎小球疾病，主要是由于腎小球基底膜的損傷引起的紅細(xì)胞的漏出；非腎小球性血尿則來源于腎小球以下的泌尿系其他部位，一般多為腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱等處的炎癥、結(jié)石、外傷、腫瘤、血管畸形等病變導(dǎo)致的局部血管出血。
    4.對血尿定位后，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行血尿病因的分析。在腎小球疾病中具有系膜增殖表現(xiàn)的疾病，如腎臟病理表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎、新月體腎炎、系膜增殖性腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎、局灶階段性腎小球硬化等病變者，均可出現(xiàn)腎小球性血尿。此外有基底膜結(jié)構(gòu)明顯改變者，如薄基底膜腎病、遺傳性腎炎等也可以出現(xiàn)明顯的腎小球性血尿。除血尿外，多數(shù)腎小球疾病同時可以出現(xiàn)有蛋白尿，由于血尿、蛋白尿的嚴(yán)重程度與腎臟病變的程度沒有良好的相關(guān)關(guān)系，因此對這類患者常需要進(jìn)行腎穿刺活組織檢查以確定腎臟病變的組織學(xué)類型，為治療及預(yù)后的判斷提供依據(jù)。對僅表現(xiàn)為單純性血尿的患者，目前認(rèn)為由于大多數(shù)患者的病變較輕微，因此可以不進(jìn)行腎臟的病理檢查，但要進(jìn)行密切的臨床隨訪。
    對非腎小球性血尿的患者，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查，必要時可以進(jìn)行膀胱鏡的檢查，以證實或排除泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)石、腫瘤及血管病變等情況。

    三、血尿的定位診斷

    （一）腎小球與非腎小球血尿的判斷
    1.管型尿：如能發(fā)現(xiàn)管型，特別是紅細(xì)胞管型更是腎小球血尿的特征，但尿沉渣中紅細(xì)胞管型數(shù)量不多，普通顯微鏡檢查容易遺漏，如能用位相顯微鏡檢查，則較易觀察到管型。
    2.尿蛋白測定：血尿伴有明顯的蛋白尿常是腎小球血尿。若肉眼血尿，而其尿蛋白＞1g/24h，或定性＞++，則提示腎小球疾病。但必須指出，有些腎小球疾病可無蛋白尿，而僅表現(xiàn)血尿。
    3.尿紅細(xì)胞形態(tài)：用位相顯微鏡（PCM）觀察尿沉渣，是確定腎小球性血尿的主要方法，腎性血尿畸形紅細(xì)胞率＞80%。1982年，F(xiàn)airley應(yīng)用相差顯微鏡檢查尿中紅細(xì)胞形態(tài)，以鑒別血尿的來源，F(xiàn)airley診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
    （1）尿紅細(xì)胞：①5個／H.P為“+”；②6～20個／H.P為“++”；③21～50個／H.P為“+++”；④51以上／H.P為“++++”。
    （2）均一紅細(xì)胞血尿：紅細(xì)胞外形及大小正常。
    （3）變形紅細(xì)胞血尿：紅細(xì)胞大小不等，外形呈2種以上的多樣變化。
    （4）混合形血尿：正常、變形紅細(xì)胞均在“+”以上，以偏多的一種為診斷依據(jù)。
    （5）判斷結(jié)果：變形紅細(xì)胞血尿，或以其為主的混合形血尿，診斷為腎小球性血尿。均一紅細(xì)胞或以均一紅細(xì)胞為主的混合形血尿為非腎小球性血尿。
    4.尿紅細(xì)胞平均容積和分布曲線分析：采用自動血細(xì)胞計算儀測定新鮮尿標(biāo)本紅細(xì)胞平均容積和分布曲線，如平均容積≤72fl，且分布曲線呈小細(xì)胞分布，則說明血尿多源于腎小球。

    （二）上尿路與下尿路出血

    1.上尿路出血：多呈暗棕色尿，無膀胱刺激征，有時可見蠕蟲樣血塊；有時伴腎絞痛；有血塊者通常不是腎小球疾患，而是輸尿管、腎盂出血或腎腫瘤出血。
    2.下尿路出血：尿三杯試驗對診斷下尿路出血特別有幫助。囑病人排尿于3個玻璃杯中，不要間斷，第1杯10～15ml，第3杯10～30ml，其余排入第2杯中，作肉眼觀察及顯微鏡檢查。如第1杯細(xì)胞增多（初段血尿）則為前尿道出血；第3杯紅細(xì)胞增多（終末血尿），則多為膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；3杯均有不同程度的出血（全程血尿），則為膀胱頸以上的出血。

    四、血尿的根底疾病診斷

    （一）腎小球疾?。?/strong>已確定為腎小球性血尿者，再進(jìn)一步作相關(guān)的篩選性檢查，分清其為原發(fā)或繼發(fā)，例如檢查血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體和補體等，以排除狼瘡性腎炎等，從而最后明確其根底疾病。腎活檢可提供組織學(xué)的診斷，對40歲以下血尿病人的診斷尤有價值。隨著腎組織形態(tài)學(xué)檢查技術(shù)的完善與精確，已使更多的所謂原因未明的血尿得以明確為腎小球疾病。

    （二）非腎小球疾病：若為非腎小球性血尿，最常見的病因是腎結(jié)石（26%）和泌尿系感染性疾?。?4%），僅2.2%～12.5%鏡下血尿者最終發(fā)現(xiàn)有泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。應(yīng)根據(jù)臨床上可疑的表現(xiàn)，進(jìn)行針對性的檢查，例如有下尿路癥群者作尿細(xì)菌學(xué)檢查等。對于沒有特殊癥狀的非腎性血尿，檢查步驟如下。
    1.腹部平片：90%的腎結(jié)石不透X光，對診斷有較大幫助，還可了解腎的形態(tài)、大小和位置。應(yīng)該在IVP前攝全尿路平片。
    2.靜脈腎盂造影（IVP）：任何血尿病人不能確診為腎小球血尿時均應(yīng)考慮作IVP。
    3.腎臟超聲檢查：就診斷腎腫塊和腎囊腫的準(zhǔn)確性來說，它比IVP更好。超聲診斷發(fā)現(xiàn)腫塊的最小限度為2.5cm。對于多囊腎，B超較之腎臟體層照片和CT掃描，其診斷準(zhǔn)確率更高。囊腫直徑在1cm時已可發(fā)現(xiàn)。技術(shù)熟練者，可能檢出X線未能發(fā)現(xiàn)的結(jié)石。
    4.CT掃描：在那些IVP和B超檢查正常者中，需考慮作此項檢查，對小于2cm的腫塊，CT也能檢出。可測出腎動脈瘤及腎靜脈血檢形成。
    5.膀胱鏡檢查：如IVP不能明確診斷，病人年齡＞40歲而持續(xù)性血尿，則應(yīng)盡快進(jìn)行膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查特別有助于明確下尿路出血的原因及診斷單側(cè)腎和輸尿管血尿，而后者只有在血尿尚未停止時檢出率才高。
    6.尿細(xì)胞學(xué)檢查：在懷疑為膀胱、尿道或腎盂腫瘤時，應(yīng)作此檢查，特別是老年血尿病人。

    五、原因不明血尿的診斷

    原因不明的血尿是多種疾患引起的一個病征，其病理解剖原因可為：
    （1）腎的輕微的局灶性感染；
    （2）微細(xì)的結(jié)石；
    （3）細(xì)小的腎腫瘤；
    （4）腎小球疾患；
    （5）腎血管系統(tǒng)的病變；
    （6）早期的多囊腎；
    （7）遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；
    （8）泌尿系統(tǒng)以外的原因引起的血尿；
    （9）過敏性腎出血；
    （10）腎毒性藥物的使用如磺胺及慶大霉素等；
    （11）心臟病繼發(fā)腎臟的動脈栓塞。
    雖然近年來對血尿的診斷技術(shù)有很大提高，許多過去列為不明原因的血尿已獲得確診，但仍有約5%的血尿患者，經(jīng)各種診斷技術(shù)檢查后仍不能查出其原因。對這些血尿病人宜定期追蹤復(fù)查。不明原因血尿的青少年，應(yīng)每月作1次尿液檢查，如鏡下血尿持續(xù)存在，或尿蛋白≥500mg/24h，則很可能是腎小球疾病。而50歲以上者，要密切注意腫瘤的可能性，應(yīng)每半年作尿常規(guī)和尿細(xì)胞學(xué)檢查，每年行IVP1～2次，必要時作膀胱鏡檢查。如果血尿持續(xù)存在，追蹤觀察應(yīng)在3年以上。有些患者血尿可自行消失，在血尿消失后，仍宜追蹤觀察1年。

    六、臨床思維方法

    臨床上，大約98％以上的血尿是由泌尿系統(tǒng)本身病變所引起的，如泌尿系結(jié)石、感染（細(xì)菌感染或結(jié)核感染）、腫瘤、損傷、血管異?；蜃儺悺⒚谀蛳迪⑷?、憩室、異物、腎下垂、游走腎、腎梗塞、腎皮質(zhì)壞死、腎乳頭壞死、腎動脈硬化、腎靜脈血栓形成、溶血性尿毒癥綜合征、各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎炎、遺傳性腎炎及藥物、毒物、放射線等引起的腎損害等。泌尿系統(tǒng)本身疾病所導(dǎo)致的血尿，臨床表現(xiàn)極不一致，因此應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的鑒別診斷。

    七、注意事項

    （1）紅色的尿液不一定是血尿，尿液檢查中如果沒有紅細(xì)胞或潛血試驗為陰性者就不是血尿。
    （2）尿中沒有紅細(xì)胞并不能完全排除血尿。尿滲透壓過低或尿液的酸性過度均可以使尿的紅細(xì)胞發(fā)生溶解，但是尿液潛血試驗必為陽性結(jié)果。
    （3）尿液紅細(xì)胞形態(tài)檢查的結(jié)果是相對的，而不是絕對的。許多因素均可以影響檢查結(jié)果，如腎小球性血尿為明顯的肉眼血尿或患者在服用利尿劑時，紅細(xì)胞可表現(xiàn)為正?；蚓坏男螒B(tài)；而非腎小球性血尿在尿液滲透壓降低時也可以出現(xiàn)畸形或多形性的紅細(xì)胞。
    （4）血尿標(biāo)本中有明顯的蛋白尿，尤其是以白蛋白為主的腎小球性蛋白尿提示尿中紅細(xì)胞也來源于腎小球。新鮮尿標(biāo)本即使發(fā)生溶血，尿蛋白量也不會很大，因而肉眼血尿的蛋白量大于l.0g／24h或鏡下血尿的蛋白量大于500mg／24h提示腎小球性血尿。
    （5）非腎小球性血尿標(biāo)本中一般不會出現(xiàn)病理管型，一旦出現(xiàn)，尤其是出現(xiàn)紅細(xì)胞管型則高度提示血尿來源于腎小球。
    （6）對微小病變腎病、膜性腎病患者如發(fā)現(xiàn)有血尿或肉眼血尿，首先應(yīng)警惕是否有腎靜脈血栓等并發(fā)癥的出現(xiàn)，其次應(yīng)排除其是否同時存在有泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)石、腫瘤或血管畸形所引起的血尿。