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    臨床上通常將以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀、時(shí)間超過8周、胸部X檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽。慢性咳嗽是內(nèi)科門診患者最常見的病癥，與典型支氣管哮喘、肺部感染、肺纖維化和支氣管肺癌等疾病不同，由于缺乏典型的相關(guān)癥狀，胸片檢查無異常，一些臨床醫(yī)生習(xí)慣性地給病人戴上“支氣管炎或慢性支氣管炎”（簡稱“慢支”）的帽子，給予止咳祛痰或反復(fù)使用多種抗生素治療，當(dāng)然臨床療效并不理想。我們進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，72%的慢性咳嗽患者被診斷為“支氣管炎、慢支或慢性咽喉炎”，而病因診斷顯示其中慢性支氣管炎僅占4%（該資料尚未發(fā)表）。

    慢性咳嗽的病因非常復(fù)雜，但并非毫無規(guī)律可循。只要掌握正確的診斷方法，按照慢性咳嗽病因診斷程序，大部分患者實(shí)際上可以獲得明確的病因診斷，根據(jù)病因進(jìn)行特異性治療能夠取得良好的治療效果。在診斷慢性咳嗽時(shí)主要應(yīng)注意以下幾個(gè)問題。

    一、重視病史詢問和查體

    慢性咳嗽患者通常癥狀單一，診斷線索少，但詳細(xì)的病史詢問有時(shí)還是能獲得一些有提示診斷的線索。慢性咳嗽的常見病因?yàn)槭人崃＜?xì)胞性支氣管炎（EB）、鼻后滴漏綜合征（PNDS,現(xiàn)稱為上氣道咳嗽綜合征，UACS）、咳嗽變異型哮喘（CVA）、胃食管反流性咳嗽（GERC），這些病因占了慢性咳嗽病因的63%～94%。因此，詢問慢性咳嗽的病史，除了呼吸系統(tǒng)病史外，還要注意耳鼻喉、消化系統(tǒng)病史的詢問。

    第二點(diǎn)，應(yīng)注意咳嗽誘發(fā)因素的詢問，如吸煙史、職業(yè)史、暴露于環(huán)境刺激因素或正服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物。

    第三點(diǎn)，應(yīng)了解咳嗽性質(zhì)、節(jié)律、程度和時(shí)間、痰液的數(shù)量、顏色及性狀，對(duì)診斷咳嗽具有重要的診斷價(jià)值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首選考慮呼吸道感染性疾病，刺激性干咳者多為非感染性疾病，如CVA、EB、變應(yīng)性咳嗽等。夜間咳嗽者提示咳嗽變異型哮喘的診斷。

    除了呼吸系統(tǒng)癥狀外，還應(yīng)仔細(xì)詢問肺外伴隨癥狀，如咽癢、鼻塞、流涕、嗅覺，有無腹脹、燒心、反酸、反食。伴隨鼻部/咽部癥狀者要考慮UACS或PNDS,如有反流相關(guān)癥狀者，特別是進(jìn)食相關(guān)性咳嗽時(shí)，應(yīng)注意GERC的可能?？人园橛屑{差、盜汗、低熱或痰中帶血時(shí)需考慮支氣管結(jié)核的可能。長期吸煙的中年患者出現(xiàn)刺激性咳嗽、原有咳嗽加重或出現(xiàn)痰中帶血時(shí)，需高度懷疑支氣管肺癌。查體聞及呼氣期哮鳴音時(shí)，提示支氣管哮喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管結(jié)核。

    二、正確認(rèn)識(shí)慢性支氣管炎與慢性咳嗽的關(guān)系

    目前慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為咳嗽、咳痰每年3個(gè)月以上，連續(xù)2年以上，排除其他慢性心肺疾病?？梢钥闯鲞@僅是一個(gè)癥狀描述性的臨床標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)咳嗽的時(shí)間，沒有客觀的標(biāo)準(zhǔn)。按照這一標(biāo)準(zhǔn)很容易將一些慢性咳嗽病因誤診為慢性支氣管炎。如EB、GERC,許多患者咳嗽長達(dá)數(shù)年，胸片檢查、肺通氣功能及氣道高反應(yīng)性檢查均正常，診斷有賴于誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查或食管24hpH值檢查，但開展這些檢查的單位還非常少。因此，慢性咳嗽誤診為慢性支氣管炎，一方面與臨床醫(yī)師對(duì)慢性咳嗽病因認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，另一方面也與沿用數(shù)十年的慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

    除了慢性支氣管炎外，慢性咳嗽患者誤診最多的就是慢性咽喉炎。與慢性支氣管炎相同的是，慢性咽喉炎缺乏客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)慢性咳嗽患者，由于空氣污染及慢性咳嗽本身等原因，患者常有咽喉充血、濾泡增生等，但實(shí)際上多數(shù)慢性咳嗽患者咳嗽病因并非慢性咽喉炎所致，這只是一種伴隨現(xiàn)象。因此，診斷慢性咳嗽病因時(shí)，不要輕易給患者戴上“慢性支氣管炎”或“慢性咽喉炎”的帽子，首先應(yīng)從慢性咳嗽的常見病因出發(fā)，進(jìn)行一些相應(yīng)的檢查和治療。

    三、根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查

    咳嗽病因診斷的原則既要考慮費(fèi)用問題，又要考慮效率問題。采用“全部檢查，再行治療”是一種有效獲得正確病因診斷和有效治療的模式，但也是診治費(fèi)用最為昂貴的模式。對(duì)慢性咳嗽患者進(jìn)行大包圍式的檢查，必然導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，不太符合國內(nèi)的經(jīng)濟(jì)狀況。中國是一個(gè)發(fā)展中國家，慢性咳嗽病因檢查應(yīng)遵循由簡單到復(fù)雜、先常見病后少見病的原則。

    1.X線胸片檢查：X線胸片檢查是慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查。胸片有明顯病變者，可根據(jù)病變的形態(tài)、性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查。胸片無明顯病變者，如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI,則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)因素，則建議到有條件的醫(yī)院按下列病因診斷程序進(jìn)行檢查。

    2.肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)：由于氣道高反應(yīng)性是CVA的基本特征之一，因此支氣管激發(fā)試驗(yàn)是CVA的重要診斷手段。若結(jié)果陽性，對(duì)CVA診斷的敏感性可達(dá)80%～90%,結(jié)果陰性基本上可除外CVA。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)主要適用于肺功能已經(jīng)有下降者，CVA的通氣功能通常在正常范圍，而PEF測定主要用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測，所以支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和PEF日間變異率監(jiān)測對(duì)CVA的診斷價(jià)值有限。

    3.誘導(dǎo)痰檢查：誘導(dǎo)痰檢查可對(duì)痰液的細(xì)胞分類以及液相成分進(jìn)行分析，是氣道炎癥的重要評(píng)估工具，具有簡便、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。如果肺通氣功能正常、激發(fā)試驗(yàn)陰性，誘導(dǎo)痰檢查嗜酸粒細(xì)胞增高，可初步診斷為EB。誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查是診斷EB最關(guān)鍵的手段。大部CVA患者誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增多，因此痰嗜酸粒細(xì)胞亦可用于CVA的輔助診斷。CVA和EB均是慢性咳嗽最常見的病因，有些報(bào)道為首位原因，通氣功能和支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵方法，誘導(dǎo)痰是診斷EB的關(guān)鍵方法，因此在診斷程序中將肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰檢查均列為一線檢查。誘導(dǎo)痰檢查方法簡單，并不需要復(fù)雜的設(shè)備，希望國內(nèi)有更多的單位開展這方面的檢查。

    4.鼻竇相關(guān)檢查：變應(yīng)性鼻炎或非變應(yīng)性鼻炎通常根據(jù)病史診斷，無需特殊檢查。病史存在鼻后滴漏或頻繁清喉時(shí)，可先按UACS治療，聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血?jiǎng)?。?duì)變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和第二代抗組胺藥。治療1～2周癥狀無改善者，懷疑鼻竇炎、鼻后腺體增生、鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常者，可攝鼻竇X線片、CT或鼻咽鏡，有條件者首選鼻竇CT檢查。如有慢性鼻竇炎加用促纖毛運(yùn)動(dòng)藥物及抗生素治療，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行鼻竇引流和沖洗。

    5.24h食管pH值檢查：GERC是慢性咳嗽的常見病因如果支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰及鼻竇檢查無異常，或按CVA、EB、PNDS治療無效，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，應(yīng)考慮進(jìn)行24h食管pH值監(jiān)測。24食管pH值監(jiān)測是診斷GERC最特異、最敏感的方法。

    6.其他檢查：通過上述檢查仍不明確診斷者，需考慮一些相對(duì)少見和罕見的慢性咳嗽病因，根據(jù)情況選擇高分辨率CT、纖維支氣管鏡、心臟超聲、MRI、自身抗體等檢查。

    四、診斷性治療

    醫(yī)院條件不具備或患者經(jīng)濟(jì)條件有限時(shí)，可根據(jù)患者的具體臨床表現(xiàn)，結(jié)合當(dāng)?shù)氐穆钥人猿Ｒ姴∫虻姆植记闆r進(jìn)行診斷性治療。但治療無效時(shí)應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查診斷，以免延誤病情。最后需要強(qiáng)調(diào)的是，無論是實(shí)驗(yàn)室檢查還是經(jīng)驗(yàn)治療，只有病因診斷治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立。另外，部分患者可同時(shí)存在多種病因。如果患者治療后，咳嗽癥狀緩解不完全，還應(yīng)進(jìn)一步排除并其他病因。