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    兒童正處于生長發(fā)育的過程，各臟器功能以及酶系統(tǒng)、免疫中樞系統(tǒng)發(fā)育不完善，對藥物的代謝及排泄速度與成人不盡相同，較成人易產(chǎn)生不良反應(yīng)。對藥物毒副作用的耐受程度較成人差。臨床兒科醫(yī)生或藥師指導(dǎo)患兒正確使用藥物，提高藥物的安全性和有效性，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，能使藥物治療更加有效。本文就兒童這一特殊群體，對兒科藥物的臨床合理應(yīng)用加以概述。

    1 兒童藥物體內(nèi)過程特點

    1.1 藥物在體內(nèi)的吸收與分布
    藥物吸收的速度和程度取決于藥物的理化性質(zhì)、機體情況和給藥途徑。新生兒胃酸濃度低，排空時間長，腸蠕動不規(guī)律，如青霉素等抗生素在成人胃內(nèi)可被分解，但對新生兒則可很好的被吸收。新生兒肌肉量少，末梢神經(jīng)不完善，肌肉給藥則吸收不完全。經(jīng)皮膚給藥時，嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄，體表面積大，藥物較成人更易透皮吸收。藥物分布的主要因素是脂肪含量、體液腔隙比例、藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合程度等。嬰幼兒脂肪含量較成人低，脂溶性藥物不能充分與之結(jié)合，血漿中游離藥物濃度增高。嬰幼兒體液及細(xì)胞外液容量大，水溶性藥物在細(xì)胞外液被稀釋，血漿中游離藥物濃度較成人低，而細(xì)胞內(nèi)液濃度較高。嬰幼兒的血漿蛋白結(jié)合率低，游離性藥物較多，且體內(nèi)存在較多的內(nèi)源性蛋白結(jié)合物，如膽紅素等，因此與血漿蛋白結(jié)合力強的藥物如苯妥英鈉、磺胺類藥物等能與膽紅素競爭結(jié)合蛋白，使游離型膽紅素濃度升高，出現(xiàn)高膽紅素血癥，甚至核黃疸。此外，新生兒的血-腦屏障不完善，多種藥物都能通過，可以使之毒性增高。

    1.2 藥物的代謝過程
    肝是人體主要的藥物代謝器官。新生兒肝藥酶系統(tǒng)不成熟，直到出生后8周，此酶系統(tǒng)活性才能達(dá)到正常成人水平。 新生兒在出生后8周內(nèi)，對于靠微粒體代謝酶系統(tǒng)滅活的藥物敏感。新生兒還原硝基和偶氮的能力以及進(jìn)行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽結(jié)合反應(yīng)的能力很低，對依靠這些結(jié)合反應(yīng)滅活的藥物也特別敏感。
    另外，新生兒若大量給予氯霉素有可能引起中毒反應(yīng)，導(dǎo)致灰嬰綜合征。

    1.3 藥物的排泄方式、途徑
    藥物的主要排泄器官是腎，而腎功能隨年齡增加而變化。兒童，尤其是新生兒腎血流量低，新生兒只有成人的20%～40%，出生后2年大致接近成人值；又如腎小球濾過率按體表面積計算，在4個月時只有成人的25%～50%，2歲時接近成人值；而腎小管最大排泄量在出生后1個月內(nèi)很低，在1～5歲接近成人值。此外，腎小管分泌酸能力低，尿液pH值高，影響堿性藥物的排泄。因此可能導(dǎo)致腎排泄藥物（如地高辛、慶大霉素）消除減緩，容易導(dǎo)致蓄積中毒。所以在給藥時應(yīng)當(dāng)注意新生兒的月齡、藥物劑量以及給藥時間間隔。

    2 兒科用藥的原則

    2.1 選擇合理藥物
    在用藥之前必須進(jìn)行正確的診斷才能有針對性地選擇藥物，避免兒科用藥不良反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)首先確定是細(xì)菌感染還是病毒感染，兒科常見的病毒性感染有水痘、麻疹、流行性腮腺炎、病毒性腸炎和大多數(shù)急性上呼吸道感染等，這些疾病各自有特異性癥狀和體征。對細(xì)菌感染者應(yīng)掌握所用藥物的適應(yīng)癥、劑量、用藥途徑及藥物的不良反應(yīng)。在使用藥物時應(yīng)遵循“可用一種藥物治療時就不用兩種藥物”的原則。臨床上抗生素的濫用不但會增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，而且易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，給治療帶來很大的困難。

    2.2 選擇精確的劑量
    劑量選擇不當(dāng)是兒科藥物不良反應(yīng)發(fā)生的另一主要因素。許多藥品沒有兒童專用劑量，普通常用的方法是由成人劑量來換算，多數(shù)仍按年齡、體重或體表面積來計算小兒劑量，這些方法各有其優(yōu)點和缺點，可根據(jù)具體情況及臨床經(jīng)驗適當(dāng)選用。在聯(lián)合用藥時，應(yīng)注意有無藥物濃度較之單一用藥時的改變，要及時調(diào)整藥物用量。

    2.3 選擇最佳的給藥途徑
    給藥途徑由病情輕重緩急、藥物目的及藥物的本身性質(zhì)決定。正確的給藥途徑對保證藥物的吸收、發(fā)揮藥物效價至關(guān)重要：
    （1）能口服或經(jīng)鼻飼給藥的患兒，經(jīng)胃腸道給藥安全。有些藥物（如地高辛）口服較肌肉注射吸收快，應(yīng)引起注意。
    （2）皮下注射給藥可損害周圍組織且吸收不良，不適用于新生兒。
    （3）地西泮溶液直腸灌注比肌肉注射吸收快，因而更適于迅速控制驚厥。
    （4）由于小兒皮膚結(jié)構(gòu)異于成人，皮膚黏膜用藥很容易被迅速，甚至可引起藥物中毒，體外用藥時應(yīng)特別注意。

    2.4 選擇合適的劑型
    目前，兒科藥物劑型改革方向主要有：
    （1）研制口服制劑來代替一些注射劑，原則上要求能夠口服給藥的就不需要進(jìn)行注射治療；
    （2）開發(fā)多種口服制劑（如滴劑、混懸劑、咀嚼劑和泡騰片等）并改善口感，方便兒童服用。
    （3）研制緩釋制劑，減少服藥次數(shù)和服藥天數(shù)，提高小兒用藥依從性。
    現(xiàn)在我國兒科藥品在藥物劑型的改進(jìn)方面有了很大的提高，許多口服制劑（如新達(dá)羅顆粒、布洛芬混懸液等）添加了適于兒童口味的果味劑，大多數(shù)滴劑還配有小量杯或刻度滴管，這些都極大地方便了兒童用藥。

    3 兒科藥物的臨床合理應(yīng)用

    3.1 解熱鎮(zhèn)痛類藥物
    現(xiàn)在臨床使用的小兒解熱鎮(zhèn)痛類藥物種類、劑型較多，各種退熱成分不同，但其藥理作用基本相同，只要一種足量即有效，沒有必要聯(lián)合用藥。而撲熱息痛、布洛芬制劑因其療效好，副作用小、口服吸收迅速完全，是目前應(yīng)用最廣泛的解熱鎮(zhèn)痛藥。阿司匹林易誘發(fā)小兒哮喘、Reye綜合征、胃腸道黏膜損害，劑量過大引起出汗過多而導(dǎo)致患兒體溫不升或虛脫，應(yīng)慎用。

    3.2 抗生素類藥物
    感染性疾病是兒科最常見的疾病，治療的關(guān)鍵是針對病原菌選用敏感的抗生素并合理應(yīng)用。就抗菌治療而言，尤其關(guān)注藥物濃度與抗菌效果及毒副作用的關(guān)系。當(dāng)前抗菌藥物的濫用現(xiàn)象較為突出，對非感染性疾病如腸痙攣、單純性腹瀉以及一般性感冒、發(fā)熱患兒不究其原因就首先使用抗生素。在應(yīng)用抗生素方面正確的做法應(yīng)當(dāng)是在病原學(xué)診斷后及時調(diào)整治療方案，選用窄譜、低毒的藥物來完成治療。如需聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)以療效好、副作用小為原則，為防止累計毒性作用，嚴(yán)禁聯(lián)合使用對同一器官均有毒性的抗生素，如頭孢唑啉與丁胺卡那霉素都具有較重的腎毒性作用，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。青霉素類抗生素為半衰期短，體內(nèi)消除快，想要維持較長的血藥濃度，應(yīng)每日2～3次。喹諾酮類（如環(huán)丙沙星）、四環(huán)素類（如土霉素）不宜應(yīng)用，對于氨基糖甙類及磺胺類等不良反應(yīng)較大的藥物應(yīng)慎用。值得注意的是，長期使用廣譜抗生素容易引起腸道菌群失調(diào)，如消化道菌群失調(diào)可以引起腹瀉、便秘等，嚴(yán)重的可以引起全身真菌感染。

    3.3 微量元素及維生素類藥物
    許多家長及部分兒科醫(yī)生認(rèn)為微量元素及維生素類藥物可以長期、無條件使用，所已經(jīng)常給小兒服用一些諸如鈣制劑、鋅制劑、氨基酸制劑、多種維生素制劑等藥物。其實服用此類藥物治療要根據(jù)小兒身體需要，若濫用或過量、長期使用會產(chǎn)生不良反應(yīng)，如維生素D過量的使用可以使體內(nèi)維生素A、維生素D濃度過高，出現(xiàn)高鈣血癥。對于新生兒，不宜長期使用維生素K，否則易引起高膽紅素血癥。

    總之，兒科醫(yī)生必須掌握兒科用藥科學(xué)性、合理性的基本技能，是不斷探討、研究的領(lǐng)域，特別指出的是基層臨床兒科醫(yī)生更應(yīng)該不斷的學(xué)習(xí)掌握基本藥物的臨床應(yīng)用，不希望他們成為“三素一湯（抗生素、激素、維生素和輸液）”醫(yī)生，濫用藥物導(dǎo)致的藥源性疾病不斷奪走兒童的健康。