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    一般資料：患者女，50歲。

    主訴：間斷上腹痛2個月，氣短1個月

    既往史及現(xiàn)病史：患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷上腹部脹痛，伴惡心、偶有嘔吐，無發(fā)熱、黃疸、嘔血、黑便；自服中藥治療無效。1個月來漸感胸悶、氣短，活動時加重，但無胸痛、咳嗽、咳痰、咯血。患者癥狀進行性加重，夜間不能平臥，雙下肢凹陷性水腫，尿量減至500 ml/d。為進一步診治轉入我院?；颊甙l(fā)病以來體重下降約3 kg。否認既往心臟病、肝炎、結核病史。

    體格檢查：T 36.2℃，P 75次/min，BP 90/50 mmHg，高枕臥位，無黃染、紫紺（自然狀態(tài)下指血SO2 94%），淺表淋巴結無腫大；頸靜脈明顯充盈，雙下肺呼吸音低，有早搏，胸骨左緣2～3肋間可聞及II～III/6級收縮期雜音。腹略膨隆，中上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，未及腫塊，移動性濁音（±）。雙下肢凹陷性水腫。
 

   
    實驗室檢查：
    血常規(guī)：白細胞11.4×109/L，中性粒細胞89.3%，血紅蛋白131 g/L，血小板314×
    尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血正常。
    肝功能：丙氨酸轉氨酶（ALT）497 U/L，天冬氨酸轉氨酶（AST）532 U/L，堿性磷酸酶（ALP）186 U/L，谷氨酰轉肽酶（GGT）136 U/L，總膽紅素（TBil）1.63 mg/dl（正常值1.3 mg/dl），直接膽紅素（DBil）0.80 mg/dl，白蛋白（ALB）33 g/L，白蛋白/球蛋白（A/G）1.0，乳酸脫氫酶（LDH）866 U/L，血清肌酐、尿素氮正常；凝血酶原時間18.1 s，激活的部分凝血活酶時間27.2 s;乙肝表面抗原（HBsAg）、抗HIV抗體（-）。
    B超：胰腺體部5.7 cm×4.3 cm低回聲占位，回聲欠均勻；肝臟回聲均勻，膽管無擴張；腹水。
    CT（圖1）：雙側胸腔積液，下肺實變；胰體部軟組織腫塊，胰腺癌可能大，腹水，無腹膜后淋巴結腫大。
    心電圖（ECG）：房室交界性心律，短陣房性心動過速，伴室性期前收縮，呈二聯(lián)律。
    超聲心動圖（UCG）：下腔靜脈（IVC）明顯增寬（內(nèi)徑29 mm），其內(nèi)可見實質(zhì)占位回聲，右房（RA）、右室（RV）及RV流出道內(nèi)分別見61 mm×22 mm、32 mm×21 mm、30 mm×23 mm不均質(zhì)的實質(zhì)腫塊（其中RA內(nèi)充滿占位），考慮腫瘤回聲；左室收縮功能（射血分數(shù)54%）及室壁運動未見異常，左房輕度增大（內(nèi)徑41 mm），輕度肺動脈高壓（收縮壓46 mmHg），少量心包積液（圖2、3）。

    考慮胰腺腫瘤（胰腺癌可能性大）心臟轉移診斷基本成立。本應進一步查CA199以支持胰腺癌診斷，行胸腹部增強CT、頭顱CT、核素骨掃描除外其他部位轉移的可能，為手術做準備。但因患者病情危重（隨時有RV流出道梗阻加重、猝死可能），手術風險極大，且家庭經(jīng)濟困難，家屬表示放棄進一步治療離院。

    討論：1.具體診斷？診斷依據(jù)？

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