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    腎綜合征出血熱（Hemorrhagicfeverwithrenaldrome,HFRS）為布尼亞病毒科漢坦病毒屬中的某些病毒感染引起的自然疫源性疾病。1978年和1981年韓國和我國學(xué)者先后成功分離到漢坦病毒（HV）后，為HFRS的研究獲得了突破性進(jìn)展，但由于部分病例進(jìn)展快，病情復(fù)雜，給診療造成了一定的困難。本文重點(diǎn)介紹HFRS診斷和治療中的一些問題。

    有人試驗(yàn)用HIV的env基因來誘導(dǎo)出抗HIV的細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)。一項(xiàng)研究顯示：艾滋病的治療性疫苗V1可使終末期艾滋病患者的生存時(shí)間延長，是未使用疫苗患者生存時(shí)間的15.8倍。雖然抗艾滋病病毒的治療在不斷進(jìn)展，然而還沒有一種特效藥，同時(shí)對(duì)于休眠的HIV病毒還沒有找到治療方法，HIV的治療任重而道遠(yuǎn)。

    1　 腎綜合征出血熱（HFRS）發(fā)病機(jī)理

    HFRS的發(fā)生與免疫損傷和病毒直接作用有關(guān)，各種細(xì)胞因子的介導(dǎo)作用在HFRS的發(fā)病機(jī)理中所起的作用越來越受到重視，HV能誘發(fā)機(jī)體的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞釋放各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，IL-1、TNFα、血漿內(nèi)皮素、血栓素β2可引起休克，臟器損傷和減少腎臟血流量，是引起和加重腎臟及多臟器功能障礙的重要原因，IL-6、IL-10在HFRS的發(fā)病機(jī)理也起著重要的作用。

    2　 腎綜合征出血熱（HFRS）臨床表現(xiàn)

    2.1　發(fā)熱期主要表現(xiàn)
    ①發(fā)熱及全身中毒癥狀：發(fā)熱是本病的重要表現(xiàn)，以高熱多見，體溫波動(dòng)在38~40℃，1/3患者體溫高達(dá)40℃以上。多數(shù)患者起病急驟。熱程3~7天，平均5天，亦可達(dá)10天。熱程越長，體溫越高，病情越重。典型病例熱退后病情加重。全身中毒癥狀有困倦無力，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，食欲減退，惡心、嘔吐，可因劇烈腹痛、腹部壓痛及反跳痛而誤診為急腹癥。重癥患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫妄及抽搐等神經(jīng)精神癥狀。
    ②毛細(xì)血管損害：充血、滲出和出血現(xiàn)象，包括“三紅”，表現(xiàn)為顏面、頸部、上胸部皮膚充血、潮紅，結(jié)膜充血似酒醉貌；部分患者出現(xiàn)結(jié)膜水腫、全身浮腫，由于滲出而出現(xiàn)頭痛、腰痛和眼眶痛即“三痛”癥狀。出血表現(xiàn)為軟腭、口腔黏膜、球結(jié)膜以及皮膚出血點(diǎn)。典型皮膚出血點(diǎn)分布在腋下、前胸及后背，呈條索狀、撓抓樣淤點(diǎn)和淤斑，亦可有鼻出血、咯血、血尿和消化道出血。
    ③腎臟損害：病后1~2天即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為尿蛋白、鏡下或肉眼血尿、尿量減少、尿中膜狀物。

    2.2　低血壓休克期表現(xiàn)
    多發(fā)生在病程4~6天。一般在退熱前1~2天或熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、發(fā)紺、脈搏細(xì)弱、尿量減少。重型患者血壓可下降為0/0mmHg,腦缺血時(shí)可出現(xiàn)譫妄、煩躁、神志不清。

    2.3　少尿期表現(xiàn)
    多發(fā)生在病程的5~8天，一般持續(xù)2~5天。輕型可越過此期，亦可與低血壓休克期同時(shí)存在，或表現(xiàn)為發(fā)熱、低血壓、少尿三期重疊。24小時(shí)尿量少于1000ml為少尿傾向，少于500ml者為少尿少于50ml者為無尿。此期有高氮質(zhì)血癥、高血鉀等急性腎功能衰竭表現(xiàn)。亦可有嚴(yán)重的高血容量綜合征、心力衰竭、肺水腫和腦水腫等；嚴(yán)重出血多發(fā)生于本期，包括消化道、呼吸道、顱內(nèi)出血和腎破裂出血，是病情危重的表現(xiàn)。此期病情嚴(yán)重，病死率高。

    2.4　多尿期表現(xiàn)
    可分為三個(gè)階段，即多尿移行期、多尿早期和多尿后期。移行期及多尿早期：尿量可增加至每日2000m,l但腎小管功能尚未恢復(fù)，血尿素氮及肌酐仍異常或持續(xù)升高，癥狀及病情仍嚴(yán)重，仍可發(fā)生少尿期的各種并發(fā)癥而死亡。多尿后期尿量不斷增加至每日3000ml以上，一般為4000~6000ml/d,多者達(dá)10000ml以上。此時(shí)氮質(zhì)血癥及臨床癥狀均逐漸好轉(zhuǎn)。

    2.5　恢復(fù)期表現(xiàn)
    多數(shù)患者在病后3~4周開始恢復(fù)尿量逐漸減少并接近正常，每日尿量2000ml左右。食欲增加，體力逐漸恢復(fù)，各種實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本恢復(fù)正常。

    2.6　肺綜合征出血熱
    漢坦病毒肺綜合征pulmonarysyndrome,HPS）是一種由新型漢坦病毒感染引起的急性呼吸衰竭為主要表現(xiàn)的疾病，病原體于1993年首次被確認(rèn)，病理改變?yōu)榉切脑葱苑嗡[，病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)76%。臨床表現(xiàn)可分為前驅(qū)期、心肺期和恢復(fù)期：①前驅(qū)期：發(fā)病急，有畏寒、發(fā)熱、肌痛、頭痛、乏力等中毒癥狀，發(fā)熱一般為38~40℃。由于前驅(qū)期的癥狀無特異性，故很難與流感及無菌性胸膜炎等熱性病相區(qū)別。②心肺期：以發(fā)熱、缺氧和低血壓為主要特征?；颊叨鄶?shù)在發(fā)病12~48小時(shí)臨床癥狀突然加重，并迅速發(fā)展成非心源性肺水腫引起的呼吸功能不全，表現(xiàn)為煩躁不安、呼吸困難、唇指發(fā)紺，有嚴(yán)重低氧血癥，呼吸頻率大于35次/分鐘，心律增快，體檢肺部可聞及粗大或細(xì)小羅音。胸片可見細(xì)網(wǎng)狀陰影、毛玻璃狀改變或肺紋理增強(qiáng)，進(jìn)而出現(xiàn)肺泡性水腫，胸片顯示兩肺彌漫性浸潤及胸膜滲出，部分患者出現(xiàn)胸腔積液或心包積液。重癥患者可出現(xiàn)低血壓、休克、竇性心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速、心律失常等。僅少數(shù)患者發(fā)現(xiàn)有球結(jié)膜充血、水腫，皮膚黏膜出血點(diǎn)或出血斑。病程中無明顯的腎臟損害，亦無HFRS典型的五期經(jīng)過。

    3　 腎綜合征出血熱（HFRS）診斷

    3.1　流行病學(xué)史
    在HFRS疫區(qū)及流行季節(jié)，或2個(gè)月內(nèi)有疫區(qū)旅居史，既往無HFRS病史，無HFRS疫苗接種史。

    3.2　臨床表現(xiàn)
    凡具備三大主要癥狀與五期經(jīng)過者診斷并不困難。若有退熱后病情加重或血壓先低后高，尿量先少后多，或發(fā)熱后出現(xiàn)不明原因的腎功能不全表現(xiàn)者，均應(yīng)考慮HFRS的診斷；對(duì)于非典型病例、非腎臟損害表現(xiàn)突出的特殊病例的診斷，需借助于實(shí)驗(yàn)室檢查。

    3.3　實(shí)驗(yàn)室檢查
    血常規(guī)：白細(xì)胞升高、血小板下降、血紅蛋白升高。早期出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞或類白血病樣反應(yīng)均有助于診斷。尿常規(guī)：尿蛋白最早出現(xiàn)在病程的第二日，并迅速增至+++~++++,可伴有紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管形或尿中出現(xiàn)膜樣物，對(duì)早期診斷有重要意義。血清學(xué)檢查：包括血清特異性抗體IgM陽性，恢復(fù)期抗體IgG上升4倍，患者血液中查到漢坦病毒RNA。

    4　 腎綜合征出血熱（HFRS）治療

    4.1　 腎綜合征出血熱發(fā)熱期治療
    早期應(yīng)用抗病毒治療（病程5天以內(nèi)）能減輕病情和縮短病程，可應(yīng)用病毒唑、干擾素；出血熱單克隆抗體的應(yīng)用尚在臨床實(shí)驗(yàn)當(dāng)中。對(duì)體溫過高、頭痛劇烈、中毒癥狀重者可在嚴(yán)密觀察下應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥或皮質(zhì)激素，早期適當(dāng)補(bǔ)液可減少或預(yù)防低血壓休克的發(fā)生。

    4.2　 腎綜合征出血熱低血壓休克期治療
    低血壓休克期的治療原則應(yīng)為積極擴(kuò)容，注意糾酸、保護(hù)重要臟器功能。低血壓休克的病理生理變化為大量血漿外滲導(dǎo)致有效血容量下降，早期快速有效補(bǔ)充適當(dāng)比例的晶、膠液體是治療的關(guān)鍵，常用液體有平衡鹽、5%碳酸氫鈉，膠體液體包括血漿、白蛋白及低分子右旋糖酐等。對(duì)于已發(fā)生休克者可快速輸入5%碳酸氫鈉250m,l平衡鹽500m,l白蛋白10~20克或血漿200ml（作為1個(gè)擴(kuò)容單位），以上液體既擴(kuò)容同時(shí)可糾正和防止酸中毒，可使血壓迅速回升，回升后再調(diào)整輸液速度及液體成份，液體應(yīng)維持小時(shí)以上。重癥患者可應(yīng)用皮質(zhì)激素，休克糾正后若尿量仍少，可試用利尿藥，既可幫助判斷少尿原因，又可盡早排出休克過程中所進(jìn)的過量液體，減少高血容量綜合征的發(fā)生。

    4.3　 腎綜合征出血熱少尿期治療
    4.3.1　穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境
    主要包括保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，應(yīng)根據(jù)患者的出量及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，輸液量一般為前一天出量加400~500m,l張力為1/4。
    4.3.2　促尿
    少尿和無尿者可靜脈注射速尿mg,4~6小時(shí)1次，24~48小時(shí)后仍無尿者可暫停利尿藥。
    4.3.3　導(dǎo)瀉
    利尿效果不滿意時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用導(dǎo)瀉劑治療。導(dǎo)瀉是簡便有效的治療方法，尤其適用于基層醫(yī)院無透析條件的情況下，方法包括中藥：大黃、番瀉葉及口服甘露醇等，適用于高血容量綜合征、高鉀血癥、高氮質(zhì)血癥等患者。嚴(yán)重的消化道出血及循環(huán)功能衰竭時(shí)不能應(yīng)用導(dǎo)瀉療法。
    4.3.4　透析治療
    該項(xiàng)治療是降低高氮質(zhì)血癥、消除體內(nèi)水潴留、對(duì)有急性肺水腫先兆、高血容量綜合征和高血鉀癥患者最為有效的方法。
    透析的指征：
    ①少尿>5日或無尿>2日；
    ②水腫明顯或有心衰、肺水腫先兆；
    ③BUN高于正常3倍；
    ④血鉀≥6.0mmol/L
    ⑤出現(xiàn)腎型腦病或其它嚴(yán)重并發(fā)癥者。
    透析方法有兩種：即腹膜透析和血液透析，前者方法簡單適應(yīng)于基層醫(yī)院血液透析要求要有一定的設(shè)備。血液透析的方法包括傳統(tǒng)的血液透析（Hemadialysis,HD）、連續(xù)性血液凈化（Continousrenalreplacementtherapy,CRRT）。治療時(shí)機(jī)的選擇是血液凈化成敗的關(guān)鍵，傳統(tǒng)的治療適應(yīng)癥在治療過程中已受到了不同程度的挑戰(zhàn)，盡早透析可有效提高治療效果，對(duì)重癥患者當(dāng)休克完全糾正后就可考慮血液凈化。血壓、心律及血紅蛋白恢復(fù)正常作為休克糾正的重要指標(biāo)，特別是血紅蛋白恢復(fù)正常，表明血容量已補(bǔ)足且無血漿繼續(xù)外滲，即可應(yīng)用連續(xù)性血液凈化CVVH或CVVHD治療。
    4.4　多尿期治療
    多尿移行期、多尿早期處理原則基本同少尿期，此期氮質(zhì)血癥達(dá)高峰，并發(fā)癥多，死亡率高，多尿后期注意補(bǔ)充水和電解質(zhì)，適量增加蛋白和高熱量飲食，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。
    4.5　恢復(fù)期治療
    應(yīng)增加營養(yǎng)，適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。