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    高血壓可導(dǎo)致靶器官腎臟的損害。良性高血壓可導(dǎo)致良性小動(dòng)脈性腎硬化癥，惡性高血壓可引起惡性小動(dòng)脈腎硬化癥。高血壓可以在相當(dāng)程度上影響慢性腎臟疾病患者心血管事件的發(fā)生率和病死率，同時(shí)也是加速慢性腎衰竭進(jìn)展的最重要危險(xiǎn)因素。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，慢性腎炎高血壓的發(fā)生率為60%~80%,硬化性腎炎的發(fā)生率達(dá)90%,終末期腎衰竭的發(fā)生率在95%以上，提示慢性腎臟疾病高血壓的發(fā)生率也非常高。對(duì)于慢性腎臟疾病患者而言，將血壓控制至靶目標(biāo)值可以減少心血管事件的發(fā)生及維持腎功能。所以，慢性腎臟疾病患者的治療主要集中在控制血壓，減少蛋白尿及實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)所需要的治療手段。在MDRD（modificationofdietinrenaldiseases）的研究中發(fā)現(xiàn)，雖然91%的患者應(yīng)用抗高血壓藥物，但僅有54%的患者血壓降低至靶目標(biāo)值，因此，高血壓腎臟損害的診斷與治療問(wèn)題必須引起臨床醫(yī)生的重視。

    1　高血壓的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

    準(zhǔn)確測(cè)量血壓對(duì)于建立高血壓的診斷非常重要。為了更好地測(cè)量血壓，需要遵循以下幾個(gè)關(guān)鍵步驟。
    第一，患者要坐在椅子上，背部有支持，胳膊裸露并與心臟處于同一水平。應(yīng)該在休息5min以上，然后進(jìn)行血壓的測(cè)量。觸及橈動(dòng)脈，并應(yīng)用大小合適的袖帶。最好應(yīng)用水銀柱血壓計(jì)。讀取數(shù)值要進(jìn)行2次以上，每次間隔為2min,然后取平均值。如果前2次所讀取的數(shù)值差異超過(guò)5mmHg（1mmHg=0·133kPa），那么還需要再進(jìn)行測(cè)量。
    第二，收縮壓和舒張壓都需要記錄。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，收縮壓的增高可能是導(dǎo)致包括卒中在內(nèi)的心腦血管事件和腎臟疾病進(jìn)展的最重要的危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于收縮壓的測(cè)量和控制應(yīng)該給予更高的重視。
    第三，當(dāng)最初發(fā)現(xiàn)血壓值升高時(shí)，需要在1周內(nèi)再進(jìn)行至少2次的核實(shí)，當(dāng)平均舒張壓≥90mmHg或者收縮壓≥140mmHg時(shí)，高血壓的診斷方能成立。對(duì)于可疑患有“白大衣”高血壓的患者最好能多次測(cè)量血壓后再確定。

    2　抗高血壓藥物的選擇

    多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）是抗高血壓和保護(hù)腎功能的第一線藥物。為了更好地控制血壓，除了ACEI或ARB外，尚需要其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。在許多腎功能正常或輕度降低的糖尿病患者，低劑量的噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑（CCBs）能加強(qiáng)血壓的控制。在高血壓的臨床試驗(yàn)中，這種聯(lián)合用藥可以減少心血管事件的發(fā)生。其他藥物，如β-受體阻滯劑，在血壓控制中非常重要，主要因?yàn)槟軠p少心血管事件的發(fā)生和降低病死率。β-受體阻滯劑對(duì)于大多數(shù)應(yīng)用于心律在84/min以上的患者的藥物來(lái)說(shuō)都有附加的血壓降低效應(yīng)，而當(dāng)心律低于這個(gè)界限時(shí)則作用效果欠佳。

    據(jù)統(tǒng)計(jì)資料發(fā)現(xiàn)，許多腎臟病患者，尤其是透析病人，平均要服用11種不同的藥物。因此，抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用，如將ACEI同利尿劑或鈣通道阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，可能有助于減少藥物劑量，減少用藥所需花費(fèi)。這種長(zhǎng)效的組合除了能增強(qiáng)血壓控制外，還能提高病人的依從性，保證持續(xù)治療和合理的花費(fèi)。

    3　控制血壓的措施

    ACEI或ARB與利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用是理想的初始治療組合，目標(biāo)是將血壓控制在130/80mmHg以下，這基于每種藥物減少心血管事件和腎臟疾病進(jìn)展的個(gè)體記錄。利尿劑明顯增強(qiáng)ACEI抑制劑的降壓效果，尤其在非洲裔美國(guó)人和老年人。CCBs可作為另一重要的藥物組合，因?yàn)樗虯CEI或利尿劑合用時(shí)顯示出更強(qiáng)的降壓作用。而且ACEI和CCBs合用可減少心血管事件的發(fā)生。β-受體阻滯劑和ACEI合用時(shí)在脈率小于84/min的患者無(wú)相加作用。β-受體阻滯劑和ACEI合用是否能減少糖尿病或糖尿病腎臟病患者心血管事件的發(fā)生，延緩腎臟病變的進(jìn)展尚無(wú)定論。

    但有研究發(fā)現(xiàn)，脈率大于84/min的患者更易發(fā)生心血管事件。保護(hù)腎功能的最佳ACEI劑量目前尚未有更多的資料。廣東省腎臟病協(xié)作組的資料提示，隨著劑量的增大福辛普利（fosinopril）的降蛋白尿作用增強(qiáng)，但當(dāng)劑量增至40mg/d時(shí)，大約23%的病人出現(xiàn)體位性低血壓。提示ACEI腎功能保護(hù)作用的劑量還必須根據(jù)各個(gè)病人的實(shí)際情況制定。

    4　應(yīng)用ACEI和ARB的一些經(jīng)驗(yàn)

    應(yīng)用ACEI或ARB可以延緩糖尿病腎病及其他慢性腎臟病的進(jìn)展，腎功能不全患者應(yīng)用ACEI或ARB能更大限度地保護(hù)腎功能，這一點(diǎn)已為大家所共識(shí)。然而，由于多數(shù)醫(yī)生擔(dān)心血肌酐或血鉀上升，不給腎功能不全的患者使ACEI或ARB,因此，臨床上腎功能到底下降到何種程度不能再用ACEI或ARB,ACEI或ARB的用量到底多少比較合適，目前尚無(wú)肯定結(jié)論。多數(shù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，治療前已經(jīng)存在腎功能不全的患者在開(kāi)始應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，可表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降和（或）血肌酐的上升；但一般情況下，血肌酐值升高有限，多數(shù)在基礎(chǔ)值的30%以內(nèi)，而且血肌酐的升高多發(fā)生在治療后的2周內(nèi)。如患者水、鈉攝入正常，ACEI或ARB治療引起的血肌酐升高多在2~4周內(nèi)趨于穩(wěn)定。如果在治療的第1個(gè)月血壓控制滿意，血肌酐沒(méi)有顯著變化，以后再發(fā)生血肌酐急劇上升的可能性不大。

    同時(shí)，我們和其他學(xué)者觀察到應(yīng)用含ACEI的抗高血壓藥物治療，其治療開(kāi)始時(shí)腎功能不全的程度和以后腎功能下降率成反比。ACEI治療開(kāi)始時(shí)的血肌酐上升（可達(dá)30%并在2個(gè)月內(nèi)穩(wěn)定）和長(zhǎng)期保護(hù)腎功能有顯著的相關(guān)性。此外，ACEI治療開(kāi)始時(shí)GFR的下降是可逆的，而且不完全依賴于系統(tǒng)動(dòng)脈血壓的降低。因此，我們認(rèn)為，只有在最初2個(gè)月血肌酐上升幅度超過(guò)30%或出現(xiàn)高鉀血癥，血鉀超過(guò)5·5mmol/L時(shí)才考慮暫停使用或不用ACEI。在開(kāi)始應(yīng)用ACEI時(shí)有限度的血肌酐升高可能對(duì)保護(hù)腎功能是有益的。

    5　使用ACEI和ARB應(yīng)注意的一些問(wèn)題

    在使用ACEI或ARB時(shí)有些情況還必須引起我們的注意：
    （1）使用利尿劑或利尿劑加量。
    （2）使用非甾體類消炎藥。
    （3）其他原因引起的血容量不足，如胃腸炎等。
    其中，有效循環(huán)血容量不足是引起腎功能下降的最常見(jiàn)原因。因此，避免以上情況的發(fā)生，使用ACEI或ARB還是比較安全的。究竟腎功能不全下降到什么程度時(shí)ACEI或ARB將不宜使用（危險(xiǎn)/效益比，risk/benefitratio），對(duì)于GFR<30mL/min的嚴(yán)重腎功能不全患者是否仍具有ACEI的治療指征及其對(duì)腎功能的影響，目前沒(méi)有定論。從卡托普利（captopril）臨床試驗(yàn)中可以得到進(jìn)一步的證據(jù)，血肌酐>177μmol/L（20mg/L）的患者分別應(yīng)用ACEI或安慰劑，血壓被控制在140/90mmHg以內(nèi)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，ACEI組血肌酐加倍的危險(xiǎn)降低了74%,死亡、透析或移植的發(fā)生率降低了75%。相反，如患者血肌酐為88·4μmol/L（10mg/L），且應(yīng)用ACEI將血壓控制在同等水平，ACEI治療只能將上述危險(xiǎn)減少4%。在其他一些試驗(yàn)中，也得到了類似的結(jié)果。腎功能不全患者如果血肌酐上升超過(guò)30%,ACEI減量50%并加用其他降壓藥物，如治療的第1個(gè)月內(nèi)血肌酐上升超過(guò)30%,但又小于50%,臨床上除外低灌注、未用非甾體類抗炎藥（NSAID），按雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄處理。血磷升高或血鉀水平大于5·5mmol/L應(yīng)減少ACEI劑量或?qū)瓮ǖ罁Q成雙通道排泄的ACEI制劑（如福辛普利）或者停用ACEI。

    關(guān)于慢性腎臟疾病ACEI和ARB的使用劑量目前沒(méi)有肯定的結(jié)論。在臨床上劑量使用不足的主要原因是因?yàn)?ldquo;經(jīng)驗(yàn)”醫(yī)學(xué)所致，而不是建立在“循證”醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上。醫(yī)生往往認(rèn)為，隨著劑量的增加，副反應(yīng)也增加。對(duì)于舊的降壓藥物確實(shí)如此，但是對(duì)于ACEI和ARB則不然。特別需要指出的是ACEI引起的咳嗽和血管性水腫并非劑量依賴性的，況且應(yīng)用ARB還沒(méi)有觀察到明顯的這方面的副反應(yīng)。也有部分學(xué)者認(rèn)為，ACEI只要用至足夠劑量就能控制蛋白尿。近期，我們組織了廣州市8家醫(yī)院觀察了72例慢性腎臟病人（0·5g≤24h尿蛋白≤3·0g）使用大劑量ACEI（福辛普利）的有效性和安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著劑量的增加，患者蛋白尿顯著下降，治療過(guò)程中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的副反應(yīng)，但是，當(dāng)福辛普利的劑量使用到40mg/d時(shí)，有23%的病人發(fā)生了體位性低血壓，提示ACEI雖然隨劑量的增加效果增強(qiáng)，但是超過(guò)一定的劑量病人難于耐受，必須引起臨床醫(yī)生的注意。

    6　影響血壓控制的不利因素

    許多因素，包括情緒、文化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題影響高血壓患者的血壓控制?；颊叩奈幕叛?、傳統(tǒng)和生活經(jīng)歷經(jīng)常影響他們對(duì)治療的期望值，這是治療方案最佳化的重要障礙。如高血壓和糖尿病的高危人群中最常見(jiàn)的一個(gè)錯(cuò)誤觀念是降壓藥可引起男特性功能障礙。嚴(yán)格的臨床研究顯示，用藥組性功能障礙的發(fā)生率并不比安慰劑組高。資料清楚地顯示血壓得到更好控制的患者生活質(zhì)量最好（包括性生活），這種經(jīng)驗(yàn)性證據(jù)提示內(nèi)科醫(yī)生在應(yīng)用降壓藥時(shí)無(wú)須過(guò)多顧慮生活質(zhì)量問(wèn)題，患者對(duì)治療方案的理解仍是關(guān)鍵的問(wèn)題。盡管患者的態(tài)度是達(dá)到理想治療效果的關(guān)鍵，內(nèi)科醫(yī)生本身的行為同樣能影響治療的效果。例如許多內(nèi)科醫(yī)生開(kāi)出ACEI的處方后，如果患者的肌酐有所上升，甚至肌酐僅超出正常值10%時(shí)，即停止ACEI的應(yīng)用。這樣使患者得不到有效的治療。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示，盡管最佳化治療所用藥物多，費(fèi)用高，但血壓控制佳，可顯著減少糖尿病的并發(fā)癥，節(jié)省大量的其他治療費(fèi)用。

    7　小結(jié)

    將血壓控制到理想的靶目標(biāo)值，對(duì)于減少腎臟病患者心血管事件的發(fā)生和保護(hù)腎功能十分重要。降壓治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB,同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利尿劑或CCBs。此外，還須注意影響治療效果的其他因素，如職業(yè)、文化、經(jīng)濟(jì)、情緒等。必須努力減小或消除這些因素的影響。選擇的治療方案應(yīng)為副反應(yīng)最小，最大限度減少心血管事件和腎臟損害的危險(xiǎn)性，增加患者依從性和減少治療費(fèi)用。