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    目前，尚無成熟的卵巢癌早期診斷方法，且卵巢癌早期癥狀缺乏特異性，故確診時(shí)約70%已屬晚期。盡管近年來在卵巢癌的治療方面，尤其手術(shù)、化學(xué)治療、免疫治療方面有許多進(jìn)展，但即使是臨床已達(dá)到完全緩解的病人仍有70%最終將復(fù)發(fā)。然而對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌目前尚未確立最佳的治療方案，手術(shù)治療對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌的意義尚不明確，二線化療有效率低。復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療仍是婦科腫瘤醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本文擬試論復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療策略，以引起更深入的討論和研究。

    一、 復(fù)發(fā)性卵巢癌的診斷：

    復(fù)發(fā)性卵巢癌一般是指卵巢癌經(jīng)初次治療后達(dá)到完全緩解，停用化療6個(gè)月

    以上再次發(fā)現(xiàn)病灶的患者。復(fù)發(fā)可以發(fā)生在初次治療緩解以后的任何時(shí)間， 以2-3年最為常見。病人可以再次出現(xiàn)腹脹和腹部不適等癥狀，常伴有不等量的腹水。病情嚴(yán)重的復(fù)發(fā)患者也可根據(jù)復(fù)發(fā)的部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如侵犯膀胱出現(xiàn)血尿；侵犯直腸出現(xiàn)便血；侵犯輸尿管出現(xiàn)腎盂積水等。復(fù)發(fā)病灶廣泛而嚴(yán)重時(shí)可直接以腸梗阻而就診。婦科三合診?？砂l(fā)現(xiàn)盆腔，特別是發(fā)生于陰道斷端上方的復(fù)發(fā)病灶；血清CA125等腫瘤標(biāo)記物可進(jìn)行性升高；影像學(xué)檢查常可發(fā)現(xiàn)肝、脾、腎、腎上腺、肺、縱隔、和腹膜、淋巴結(jié)等部位的復(fù)發(fā)病灶。

    值得注意的是，部分患者復(fù)發(fā)初期并無任何癥狀和影像學(xué)改變，但已出現(xiàn)血清標(biāo)記物的升高。對(duì)這部分患者，應(yīng)每個(gè)月復(fù)查一次標(biāo)記物，如連續(xù)三次均進(jìn)行性地成倍增高，方可以考慮復(fù)發(fā)，并選擇合適的影像學(xué)方法以進(jìn)一步明確診斷。過早采用影像學(xué)檢查有可能不僅無助于發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，還會(huì)增加病人經(jīng)濟(jì)和精神的雙重負(fù)擔(dān)。僅有標(biāo)記物的升高通常不是治療開始的指征，一般認(rèn)為發(fā)現(xiàn)病灶后再開始治療為宜。

    影像學(xué)方法中，以B超，特別是彩色B超為首選，因其無創(chuàng)而價(jià)廉，且絕大多數(shù)卵巢癌復(fù)發(fā)病灶仍位于盆、腹腔。必要時(shí)可根據(jù)估計(jì)最有可能存在復(fù)發(fā)病灶的部位選擇合適的其他影像學(xué)方法。CT對(duì)發(fā)生于肝、脾、腹膜、肺等部位的病灶敏感；而MRI診斷盆腔軟組織的復(fù)發(fā)較CT敏感；ECT和PET/CT由于結(jié)合解剖成像和功能成像雙重作用，對(duì)確定復(fù)發(fā)病灶個(gè)數(shù)和部位有其他方法無法比擬的優(yōu)越性，特別是PET/CT診斷率和陽性預(yù)測(cè)值均可達(dá)90%以上，是目前最準(zhǔn)確的定位診斷方法。但儀器尚不普及、價(jià)錢昂貴是其缺陷。

    二、復(fù)發(fā)性卵巢癌的手術(shù)治療：

    目前對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療仍無明確規(guī)范，尤其是手術(shù)的作用尚存在爭(zhēng)議。出于倫理學(xué)的考慮，這方面的臨床設(shè)計(jì)很難作到隨機(jī)，影響了臨床研究的開展。雖然近年已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)治療復(fù)發(fā)性卵巢上皮癌患者，但對(duì)其作用仍無統(tǒng)一結(jié)論。隨著這方面研究的深入，更多的學(xué)者持積極、肯定的態(tài)度。認(rèn)為復(fù)發(fā)性卵巢癌的二次手術(shù)：1）手術(shù)死亡率與初次手術(shù)相同；2）手術(shù)時(shí)間、輸血量、及住院時(shí)間尚合理；3）術(shù)后病率24%~63%，術(shù)后腸梗阻和發(fā)熱是最常見的合并癥，但通常不到危及生命的程度；4）術(shù)后病率常與腫物未切凈相關(guān)，提示大量切除腫瘤不增加手術(shù)合并癥的危險(xiǎn)；5）病人如挑選合適，可以耐受，且與初次手術(shù)的術(shù)后合并癥在發(fā)生率和性質(zhì)上相似。而否定的結(jié)論主要產(chǎn)生于復(fù)發(fā)癌本身預(yù)后較差，手術(shù)的操作技術(shù)較難、以及缺少有效的二線化療藥物。

    根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和筆者的經(jīng)驗(yàn)，二次手術(shù)治療復(fù)發(fā)性卵巢癌的效果最重要的是取決于能否作到術(shù)后無肉眼殘留，因此正確的篩選合適的病人至關(guān)重要。篩選病人時(shí)應(yīng)綜合考慮初次手術(shù)時(shí)殘余癌的大小、既往化療情況、臨床緩解至復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔、腫瘤復(fù)發(fā)部位、腫瘤組織學(xué)分級(jí)、術(shù)后有無敏感化療藥物可繼續(xù)化療，以及全身一般情況，和復(fù)發(fā)所致癥狀對(duì)病人的影響等因素。符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療：1）患者年齡≤75歲；2）初次治療后緩解期≥6個(gè)月的患者； 3）孤立的可切除病灶，可以作到滿意切除，最好無肉眼殘留；4）無不可切除的腹腔外或肝轉(zhuǎn)移病灶；5）無腸梗阻（為解除腸梗阻而進(jìn)行的姑息性手術(shù)不屬于治療復(fù)發(fā)的手術(shù)范疇）； 6）無臨床手術(shù)禁忌癥；6）Karnofsky評(píng)分≥60；7）患者同意且個(gè)人經(jīng)濟(jì)上允許在手術(shù)恢復(fù)后應(yīng)用化療或放射治療。

    Eisenkop 等報(bào)道，對(duì)106名復(fù)發(fā)患者進(jìn)行了二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的前瞻性研究。該研究在患者的臨床選擇標(biāo)準(zhǔn)如平均年齡，平均復(fù)發(fā)時(shí)間，先前化療的療程，GOG評(píng)分，腹腔內(nèi)腫瘤的大小和病灶的位置等與其他研究均相近。而較好的手術(shù)效果與手術(shù)的徹底切除率高達(dá)82.1％有關(guān)。作者應(yīng)用單因素分析，認(rèn)為與能否達(dá)到徹底的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)相關(guān)的因素有：以前二次探查術(shù)的結(jié)果、GOG評(píng)分、術(shù)前應(yīng)用新輔助化療、有無復(fù)發(fā)癥狀、復(fù)發(fā)的體征、最大復(fù)發(fā)腫瘤灶的部位、轉(zhuǎn)移癌灶的數(shù)量、和最大轉(zhuǎn)移灶的大小等。而患者年齡、復(fù)發(fā)時(shí)間、初次應(yīng)用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療的類型、CA125水平、影像學(xué)陽性發(fā)現(xiàn)、在無體檢和影像學(xué)陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)CA125水平增高、腫瘤分級(jí)、組織學(xué)類型、和進(jìn)行初次手術(shù)的醫(yī)師是否接受特殊培訓(xùn)不影響二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的結(jié)果。經(jīng)多因素分析，術(shù)前應(yīng)用新輔助化療、GOG評(píng)分（或Karnofsky評(píng)分）和最大的復(fù)發(fā)腫瘤灶的大小是影響腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)結(jié)果的獨(dú)立因素。腹腔內(nèi)最大轉(zhuǎn)移癌灶的大小最可能反應(yīng)全部腫瘤的體積，因此反映了手術(shù)的難度并影響手術(shù)的徹底性。GOG評(píng)分反映了全身腫瘤負(fù)荷和患者耐受大手術(shù)的能力。而二次手術(shù)前應(yīng)用新輔助化療的患者多對(duì)化療耐藥、在術(shù)前腫瘤有時(shí)間增長(zhǎng)，且組織解剖界面不清，使手術(shù)難度增大。但轉(zhuǎn)移灶直徑>10cm，GOG評(píng)分較低，及手術(shù)前接受解救性化療的患者中，有>40%的手術(shù)達(dá)到徹底的二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，因此作者認(rèn)為明確規(guī)定哪些患者不能進(jìn)行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是比較困難的。