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    小編之前發(fā)布了BMJ:兒童哮喘的診斷和管理（上），今天是管理部分。

    兒童哮喘的管理

    近期英國(guó)一項(xiàng)成人和兒童哮喘相關(guān)死亡的報(bào)告強(qiáng)調(diào)，近一半死于哮喘的患者本可通過(guò)哮喘的基礎(chǔ)管理而生存（表3）。

    表3

    藥物治療

    國(guó)家和國(guó)際指南中已較好的總結(jié)了哮喘的基本管理步驟。所有指南均贊成哮喘預(yù)防止療的一線藥物應(yīng)是吸入糖皮質(zhì)激素。目前無(wú)證據(jù)支持聯(lián)合使用吸入藥物作為兒童一線治療。重要的是，最佳的補(bǔ)充治療提供有效響應(yīng)（BADGER）研究顯示，大多哮喘兒童對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素劑量反應(yīng)曲線的平臺(tái)期是200 ug/d 氟替卡松或相當(dāng)劑量的藥物，很少有兒童獲益于逐步增加至劑量500 ug/d.兒童最佳響應(yīng)是增加長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，一些兒童也對(duì)白三烯受體拮抗劑產(chǎn)生響應(yīng)。

    因此，我們推薦那些對(duì)200 ug/d 氟替卡松加任何其它治療無(wú)響應(yīng)的哮喘兒童，應(yīng)將其視為治療失敗進(jìn)行管理，而非逐漸增加藥物治療。

    不利的環(huán)境因素

    必須強(qiáng)調(diào)指出，香煙煙霧對(duì)哮喘預(yù)后不利。暴露于家庭磨具中也可能是有害的?？煽紤]對(duì)兒童進(jìn)行皮膚點(diǎn)**測(cè)試確定兒童對(duì)家養(yǎng)寵物的過(guò)敏性。過(guò)敏性人群是否會(huì)從避免接觸屋塵螨中獲益目前仍存爭(zhēng)議，并且應(yīng)該大多指南均未推薦。但對(duì)重度哮喘患者可考慮進(jìn)行多方面干預(yù)。

    合并癥

    兒童具有肥胖，鼻竇炎，食物過(guò)敏，呼吸功能失調(diào)和心理問(wèn)題等合并癥可能加劇呼吸道癥狀。經(jīng)常發(fā)現(xiàn)胃食管反流，但治療不能影響哮喘預(yù)后。肥胖的鑒別較治療容易的多；肥胖可能導(dǎo)致呼吸困難，但與哮喘無(wú)關(guān)，從而對(duì)哮喘的診斷產(chǎn)生混淆。鼻竇炎的治療是否可改善下呼吸道炎癥，目前仍存爭(zhēng)議，但上呼吸道癥狀應(yīng)依賴于自身狀況進(jìn)行治療。食物過(guò)敏與重癥哮喘尤其相關(guān)。呼吸功能失調(diào)相當(dāng)重要，并且經(jīng)常被低估。其可能引起哮鳴音，并與感覺異常、喉嚨痛、聲音嘶啞相關(guān)。但不會(huì)發(fā)生于睡眠時(shí)。

    根據(jù)哮喘急性發(fā)作視頻，哮喘的診斷顯而易見；家長(zhǎng)應(yīng)使用激動(dòng)電話記錄數(shù)據(jù)?？梢刹±拇_診可由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家進(jìn)行診斷并在運(yùn)動(dòng)中進(jìn)行喉鏡檢查。

    26%死于哮喘的患者確認(rèn)有哮喘，并且以我們的經(jīng)驗(yàn)看來(lái)，這些在重癥哮喘兒童中常見。

    哮喘治療方案

    哮喘治療方案未充分利用被視為與不良預(yù)后相關(guān)。治療方案的目的是指導(dǎo)年輕人群和家長(zhǎng)對(duì)哮喘維持治療，如何避免哮喘發(fā)作，癥狀惡化時(shí)如何處理（尤其是哮喘急性發(fā)作）。有多種標(biāo)準(zhǔn)方案可供使用，方案的選擇應(yīng)進(jìn)行定期復(fù)查和更新。長(zhǎng)期來(lái)看，大多兒童不能每日兩次可靠地測(cè)量其呼吸峰流量。但對(duì)病毒性感冒或癥狀增加時(shí)的及時(shí)測(cè)量可促使改變治療方案和獲得醫(yī)療關(guān)注。

    目前的主要挑戰(zhàn)是，在不造成困擾的前提下，家庭能了解哮喘的嚴(yán)重性。可能會(huì)有用的語(yǔ)言包括“哮喘是一種可能會(huì)非常嚴(yán)重的疾病，但若進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾聿粫?huì)影響您孩子的生活。但是，若忽視治療，您孩子的病情會(huì)加重并惡化，我們必須牢記這點(diǎn)。”

    定期隨訪

    如兒童時(shí)期所有疾病一樣，定期和針對(duì)性的隨訪非常關(guān)鍵。應(yīng)評(píng)估兒童基本健康狀況，包括身高和體重，免疫接種，尤其是抗流感能力。生長(zhǎng)障礙可能與吸入性糖皮質(zhì)激素過(guò)度治療、哮喘控制不佳和意料之外的巧合診斷相關(guān)。應(yīng)評(píng)估哮喘的每日控制，短效β2受體激動(dòng)劑的使用，以及兒童是否因哮喘入住急診。無(wú)論初始診斷哮喘的醫(yī)生如何杰出，都要考慮漏診或誤診的可能。

    總之，治療的依從性，包括吸入設(shè)備的充分性都應(yīng)進(jìn)行檢查。依從性的評(píng)估較困難，需仔細(xì)進(jìn)行（表4列出了一些可用的方法）。

    表4

    生物標(biāo)志物的作用

    對(duì)生物標(biāo)志物探索的增加促進(jìn)了哮喘的治療。目前尚無(wú)證據(jù)表明任何生物標(biāo)志物可用于兒童哮喘的管理。不同于成人，兒童中血液中嗜酸性粒細(xì)胞水平與氣道中嗜酸性粒細(xì)胞水平無(wú)較好相關(guān)性；隨時(shí)間進(jìn)程，呼出氣一氧化氮和氣道嗜酸性粒細(xì)胞也會(huì)無(wú)相關(guān)性。

    哮喘急性發(fā)作的管理

    哮喘發(fā)作可以是立即致命性的，可預(yù)測(cè)未來(lái)臨床過(guò)程和隨后的哮喘發(fā)作，也可能與正常氣道生長(zhǎng)受損相關(guān)。

    英國(guó)證據(jù)指出，大多與哮喘發(fā)作相關(guān)的死亡是為接受專門護(hù)理的患者。初級(jí)保健醫(yī)生必須警惕監(jiān)測(cè)具有高風(fēng)險(xiǎn)“輕度”哮喘患者（表5）和不定期入院的患者。

    哮喘治療失敗的管理

    廣義而言，治療失敗可導(dǎo)致日常癥狀持續(xù)或需口服糖皮質(zhì)激素治療的急性哮喘反復(fù)發(fā)作，或兩者兼具。將患者轉(zhuǎn)診至?？谱o(hù)理的指征主要依賴于治療醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)（表2）。

    表2

    持續(xù)性癥狀

    治療失敗的常見原因是誤診和治療依從性差，因此要檢查患者依從性和吸入設(shè)備（表4）。

    尤其重要的是要記住呼吸功能障礙的癥狀。

    急性哮喘發(fā)作

    急性哮喘發(fā)作一次后，需關(guān)注患者的反應(yīng)以判斷是否有可逆性問(wèn)題引起的急性事件，以及對(duì)患者的管理是否正確。

    結(jié)合致敏性、過(guò)敏原的暴露和病毒感染可較好的預(yù)測(cè)哮喘發(fā)作，其中僅過(guò)敏原的暴露可調(diào)整。吸入糖皮質(zhì)激素可預(yù)防過(guò)敏性哮喘患者的急性發(fā)作。關(guān)注患者的依從性、優(yōu)化吸入糖皮質(zhì)激素計(jì)量和降低過(guò)敏原的暴露對(duì)哮喘兒童是至關(guān)重要的。較差的基線控制與哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，必須降低此類風(fēng)險(xiǎn)。

    需時(shí)刻關(guān)注兒童哮喘急性發(fā)作的管理，無(wú)論兒童是否入院。

    雖然不可能完全避免哮喘發(fā)作，但降低發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)化哮喘管理可控制哮喘急性發(fā)作。

    間歇性病毒誘發(fā)性喘息的管理

    不論是否存在哮喘，青春期是疾病管理的困難時(shí)期。風(fēng)險(xiǎn)行為包括嘗試吸煙、電子煙和濫用其它物品均較常見并影響哮喘的控制。青少年對(duì)疾病和癥狀的**，可能不愿進(jìn)行規(guī)律性治療。

    雖然缺乏兒科實(shí)踐管理的有效證據(jù)，聯(lián)合布**和福莫特羅較單獨(dú)使用β2受體激動(dòng)劑更加安全。需要時(shí)間和耐心，以及適當(dāng)?shù)耐讌f(xié)以幫助兒童進(jìn)行自身哮喘的安全管理。