***中毒病例——黃視
一名76歲老年女性以食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈和視物模糊前來門診就醫(yī)。她于五天前曾因發(fā)熱、流涕和咳嗽前往私家診所就醫(yī)并獲藥物治療。服藥后她的發(fā)熱和上呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)，但逐漸開始出現(xiàn)上述癥狀。
進(jìn)一步的問診發(fā)現(xiàn)，患者的視力問題表現(xiàn)為黃綠視。她同時有心房纖顫、高血壓和擴(kuò)張性心肌病史，從三年前開始使用阿司匹林（aspirin）、地高辛（digoxin）、速尿（frusemide）、肼屈嗪 （hydralazine）和異山梨醇（isosorbide）治療。由于聲稱存在過敏反應(yīng)，故未使用華法令（Warfarin）預(yù)防血栓栓塞。當(dāng)問及私家醫(yī)生給予治療感冒的藥物時，她拿出一袋藥物，包括一瓶糖漿和一些無法辨別的膠囊。
體格檢查發(fā)現(xiàn)一般狀況與年齡相符，口腔溫度37.2 C，呼吸頻率20次/分，血壓140/80mmHg。脈率不齊，一分鐘脈搏52次。沒有呼吸困難和紫紺的表現(xiàn)，測得頸靜脈壓（JVP）升高，雙側(cè)肺底有細(xì)濕啰音，雙踝有輕度凹陷性水腫。腹部無明顯異常體征。該患者對時間和地點(diǎn)的定向力有一定障礙，難以執(zhí)行復(fù)雜指令，但沒有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。佩戴眼鏡時矯正視力正常，眼球靜止和運(yùn)動時視野均正常，雙側(cè)瞳孔等大，直接、間接對光反射存在。
1. 此病例的鑒別診斷有哪些？
這名患者的癥狀和體征與三個系統(tǒng)有關(guān)：
o 消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐。
o 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、視物模糊、定向力障礙、執(zhí)行復(fù)雜指令困難。
o 心血管系統(tǒng)：緩慢型心房纖顫、頸內(nèi)靜脈壓升高、肺底細(xì)濕啰音、凹陷性水腫。
當(dāng)單獨(dú)考慮上述癥狀和體征時，它們分別提示這三個系統(tǒng)自身的問題，包括原發(fā)病或不當(dāng)治療引起的胃腸炎、癡呆、隱匿性腦出血、敗血癥和心衰。但綜合考慮這三個系統(tǒng)的癥狀和體征，地高辛中毒是最可能的診斷。
2. 什么是地高辛？ 它的藥理作用是什么？
地高辛是強(qiáng)心甙（cardiac glycosides）家族中最常用的藥物。雖然它對其他系統(tǒng)有副作用，但對心血管疾病有重要的治療作用。
o 通過降低房室傳導(dǎo)控制心房纖顫時的心室率。
o 通過增強(qiáng)心肌收縮力治療輕度到中度的心衰。
地高辛通過兩種獨(dú)立的機(jī)制發(fā)揮上述作用，而其毒性是這些作用過度的表現(xiàn)：
o 地高辛是一種擬交感物質(zhì)，可延緩竇房結(jié)放電和房室結(jié)的傳導(dǎo)。在中毒劑量時可以引起竇性停搏和房室傳導(dǎo)阻滯。這些迷走神經(jīng)效應(yīng)可以通過給予阿托品（atropine）逆轉(zhuǎn)。
o 地高辛與心肌細(xì)胞膜上Na+-K+泵的三磷酸腺苷酶（ATPase）結(jié)合從而抑制此酶，而 Na+-K+泵是胞內(nèi)Na+和胞外K+交換的通道。當(dāng)Na+-K+泵活性被抑制時，負(fù)責(zé)Na+ -Ca2+交換的酶就被激活。上述酶活動的結(jié)果是胞漿內(nèi)Ca2+的增加和胞內(nèi)K的減少。心肌細(xì)胞興奮－收縮偶聯(lián)過程中肌漿內(nèi)Ca2+的增進(jìn)是實(shí)現(xiàn)心肌收縮力增加的療效的原因。但在中毒濃度下，胞內(nèi)Ca2+過量而K+不足致使心肌自律性增強(qiáng)、次要起搏點(diǎn)組織興奮性增高，進(jìn)而增加發(fā)生異位節(jié)律的危險。
地高辛經(jīng)胃腸道的吸收穩(wěn)定，生物利用度達(dá)80％。主要分布于骨骼肌中。肌肉組織減少的老年患者比年輕患者對其更敏感。地高辛依賴腎臟排泄，腎功能不全者清除率下降。治療量的血漿濃度是0.6 – 2.6 ng/ml，但治療濃度與中毒濃度間存在重疊。
3. 地高辛中毒的臨床表現(xiàn)有哪些？
地高辛中毒的癥狀和體征是非特異性的。一般來說，使用地高辛或其他強(qiáng)心甙類的患者一旦出現(xiàn)下列情況應(yīng)引起警惕：
全身狀況
o 乏力、倦怠、頭暈。
胃腸道癥狀
o 非特異性的食欲下降、惡心嘔吐、腹瀉、腹部不適。
眼部癥狀
o 視物模糊、畏光、閃光、盲點(diǎn)、物品周圍出現(xiàn)光暈、物品呈黃色（“黃視”）。
神經(jīng)心理癥狀
o 麻木、頭痛、眩暈、失憶、定向力障礙、意識障礙、譫妄、幻覺、癡呆、抽搐、精神異常。
心血管癥狀
o 地高辛中毒可能引起任何一種心律失常，因此沒有一種特定的類型可供確診。常見的類型包括竇性心動過緩、室性早搏、心臟傳導(dǎo)阻滯，以及本例患者出現(xiàn)的重度房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)心房纖顫及心室率慢。在同一患者身上可以同時存在多種心律失常。
o 誘發(fā)充血性心力衰竭或加重已存在的心衰是地高辛常見的毒性，且往往不易發(fā)現(xiàn)。
4. 這位患者宜進(jìn)行哪些檢查？
這位患者因進(jìn)行的主要檢查包括：
o 全血細(xì)胞計數(shù)。隱性貧血和感染是引起充血性心力衰竭的常見誘因。
o 地高辛血漿濃度。雖然存在增加毒性的因素時在治療量濃度范圍內(nèi)也可發(fā)生地高辛中毒，但一般來說中毒與血藥濃度過高有關(guān)。
o 包括血鉀和血鎂在內(nèi)的血漿電解質(zhì)濃度。長期應(yīng)用利尿劑引起的低鉀和低鎂可加強(qiáng)地高辛和其他強(qiáng)心甙類的毒性作用。
o 腎功能檢查。地高辛主要通過腎臟分泌排泄，腎功能惡化可能是穩(wěn)定治療一段時間后發(fā)生地高辛中毒的原因。
o 心電圖（ECG）。明確心律失常的類型。
o 胸片。明確心衰的臨床表現(xiàn)。
o 請藥房鑒別無法識別的藥物。
其他可以幫助查明患者精神癥狀的較不緊急的檢查包括：甲狀腺功能檢查、血漿維生素B12和葉酸水平的測定以篩查癡呆，VDRL篩查梅毒，以及頭顱CT掃描。
患者在醫(yī)院的情況——實(shí)驗室檢查的結(jié)果如下：
血 參考值范圍
紅細(xì)胞 4.5 4.20 – 5.70 10^12/L
血紅蛋白 13.4 13.2 – 16.7 g/dL
紅細(xì)胞壓積 0.40 0.39 – 0.5 L/L
平均紅細(xì)胞體積 29.8 27.0 – 32.0 pg
平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度 33.5 31.0 – 35.0 g/dL
血小板 176 140 – 380 10^9/L
白細(xì)胞 9.0 4.0 – 10.8 10^9/L
血漿 治療量范圍
地高辛 3.9* 0.6 – 2.6 ng/ml
參考值范圍
鈉 128* 134 – 145 mmol/L
鉀 3.0* 3.5 – 5.1 mmol/L
尿素 7.4 3.4 – 8.9 mmol/L
肌酐 125* 62 – 106 µmol/L
鎂 0.7 0.67 – 1.01 mmol/L
12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示心房纖顫，心律48次/分。胸片（立位前后位）顯示心胸比為0.51，上肺野肺血多，但沒有實(shí)變的表現(xiàn)。藥房回報該患者服用的糖漿為含 愈創(chuàng)甘油醚（guaifenesin）， 一種無害的祛痰藥的普通感冒用藥。 膠囊是克拉霉素（clarithromycin）。
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