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    腦卒中是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中（ acute ischemic stroke,AIS）約占全部腦卒中的80%.AIS治療的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶組織。

    目前AIS早期血管開通治療方法主要是藥物治療（靜脈溶栓），但由于嚴(yán)格的時間窗限制（3-4.5 h），且合并大動脈閉塞再通率低（ 13% -18%），能夠從此項治療中獲益的患者不到3%,90 d病死率和致殘率高達(dá)21%和68%,治療效果并不令人滿意。

    近年來一些新的血管內(nèi)治療器械（支架取栓裝置以及血栓抽吸裝置等）相繼應(yīng)用于臨床，顯著提高了閉塞血管的開通率，血管內(nèi)治療（動脈溶栓、血管內(nèi)取栓、血管成形支架術(shù)）顯示了良好的應(yīng)用前景，但在目標(biāo)人群及時間窗選擇、最佳治療流程、遠(yuǎn)期獲益等方面尚缺乏肯定的臨床隨機對照研究的支持，在相當(dāng)長一段時間內(nèi)AIS血管內(nèi)治療可能仍將作為靜脈溶栓禁忌或靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者的一種補充或補救性治療手段。

    中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會介入學(xué)組總結(jié)目前急性缺血性卒中血管內(nèi)治療已有的國際臨床試驗的結(jié)果及初步證據(jù)，同時結(jié)合國內(nèi)本領(lǐng)域內(nèi)專家意見形成本共識，旨在為AIS血管內(nèi)治療提供臨床可參考的標(biāo)準(zhǔn)及管理策略。對目前不能形成推薦意見的問題期待有進(jìn)一步臨床試驗結(jié)果來提供理論依據(jù)。

    一、適應(yīng)癥和禁忌證

    （一）適應(yīng)癥

    1.年齡18 - 80歲。

    2.臨床診斷缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀持續(xù)30 min以上且在治療前未緩解。

    3.發(fā)病時間8h內(nèi)、后循環(huán)可酌情延長至24 h.適合動脈溶栓患者的時間窗：前循環(huán)發(fā)病6h以內(nèi)，后循環(huán)可酌情延長至24 h（癥狀出現(xiàn)時間定義為患者能夠被證實的最后正常時間）。

    4.CT檢查排除顱內(nèi)出血，且無大面積腦梗死影像學(xué)早期征象或低密度影（前循環(huán)未超過大腦中動脈供血區(qū)1/3,后循環(huán)未超過腦干體積1/3）。

    5.多模式或多時相（或單項）CT血管成像/磁共振血管成像（ CTA/MRA）檢查證實責(zé)任大血管狹窄或閉塞。

    6.患者或患者的法定代理人同意并簽署知情同意書。

    （二）禁忌證

    1.有出血性腦血管病史，活動性出血或已知有出血傾向者。

    2.6個月內(nèi)有嚴(yán)重致殘性卒中[改良Rankin量表評分（mRS》3分]或顱腦、脊柱手術(shù)史。

    3.卒中時伴發(fā)癲癇。

    4.血管閉塞的病因初步判定為非動脈粥樣硬化性，如顱內(nèi)動脈夾層。

    5.患者存在可能影響神經(jīng)和功能評估的精神或神經(jīng)疾病病史。

    6.可疑的膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

    7.生存期預(yù)期<90 d.

    8.已知顱內(nèi)出血（ ICH）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（ SAH）、動靜脈畸形（AVM）或腫瘤病史。

    9.既往最近3個月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險的已知疾病，如嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾病、肝臟衰竭。

    10.過去10 d內(nèi)有大型手術(shù)，顯著創(chuàng)傷或出血疾病。

    11.未能控制的高血壓，定義為：間隔至少10 min的3次重復(fù)測量確認(rèn)的收縮壓>185 mmHg或舒張壓≥110 mmHg（l mmHg =0. 133 kPa）。

    12.腎衰，定義為：血清肌酐>2.0 mg/dl（ 177umol/L）或腎小球濾過率（GFR） <30 ml. min-1.1. 73m-2.

    13.血小板計數(shù)<100 000/mm3.

    14.血糖水平<2.8 mmol/L或>22.2 mmoL/L.

    15.患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5;或在48 h內(nèi)使用過肝素且活化部分凝血酶時間（APTT）超過實驗室正常值上限。

    16.臨床病史結(jié)合過去的影像或臨床判斷提示顱內(nèi)梗塞為慢性病變。

    17.無股動脈搏動者。

    二、血管內(nèi)治療方法

    （一）動脈內(nèi)溶栓

    急性缺血性卒中動脈溶栓的證據(jù)主要來自于2個隨機試驗，PROCAT-Ⅱ和大腦中動脈（MCA）栓塞局部溶栓干預(yù)試驗（MELT）。PROCAT-Ⅱ是多中心前瞻性隨機對照試驗，用來驗證使用重組尿激酶原對發(fā)病6 h內(nèi)的MCA（Ml或M2）閉塞患者進(jìn)行動脈溶栓的安全及有效性。

    意向性分析（ITT）結(jié)果顯示，主要終點3個月良好神經(jīng)功能（mRS評分為0-2分）的發(fā)生率動脈溶栓組高于對照組（40%比25%,P=0.04）；66%的治療組患者的MCA實現(xiàn)再通，而對照組僅為18%（P<0.001）；癥狀性腦出血發(fā)生率，治療組為10%,對照組為2%（P=0.06）；兩組病死率相似。

    MELT試驗比較6 h內(nèi)藥物治療與動脈使用尿激酶治療，治療組主要終點3個月良好神經(jīng)功能預(yù)后（mRS評分為0-2分）的發(fā)生率較對照組高（49.1%比36.8%,P=0.35），總體治療效果及癥狀性腦出血發(fā)生率與PROACT-Ⅱ試驗一致。

    前期探索性試驗應(yīng)用小樣本研究評估了靜脈使用小劑量rt-PA聯(lián)合動脈溶栓這種方法的療效。EMS、IMS Ⅰ和IMSⅡ研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療組的神經(jīng)功能預(yù)后顯著優(yōu)于對照組。隨后進(jìn)行的IMSⅢ研究，比較單獨rt-PA靜脈溶栓與靜脈溶栓后聯(lián)合血管內(nèi)治療的療效，研究結(jié)果顯示與單獨rt-PA靜脈溶栓治療比較，聯(lián)合治療并未顯示優(yōu)勢。

    推薦意見：

    1.發(fā)病6 h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓；對于后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的患者，可相對延長時間窗至24 h.

    2.動脈溶栓后良好的臨床預(yù)后高度取決于治療開始時間，對適合進(jìn)行動脈溶栓的患者，治療的關(guān)鍵在于快速啟動患者的篩選、轉(zhuǎn)運及多學(xué)科參與的“綠色通道”或臨床路徑。

    （二）血管內(nèi)機械開通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他方法）血管內(nèi)機械開通可作為AIS的再灌注方法，也可與藥物溶栓聯(lián)合實現(xiàn)血管再通，現(xiàn)有4種裝置被FDA批準(zhǔn)用于AIS血管內(nèi)再通，MERCI取栓器系統(tǒng)、Penumbra系統(tǒng)、Solitaire FR血流恢復(fù)裝置和Trevo取栓器。

    SWIFT研究是一項隨機前瞻性非劣效性試驗，比較Solitaire和MERCI取栓系統(tǒng)的再通有效性，人選人群為起病8h內(nèi)不適合或不能耐受靜脈rt-PA的患者，預(yù)設(shè)的中期分析結(jié)果導(dǎo)致試驗提前停止。

    Solitaire組不伴癥狀性顱內(nèi)出血的成功再通率（TIMI為2-3級）為61%,MERCI組為24%（P<0. 001），90 d預(yù)后神經(jīng)功能***（mRS評分為0-2分）的概率分別為58%和33%（P=0. 001）；隨后進(jìn)行的急性血管再通的Solitaire FR血栓切除術(shù)研究（STAR研究）是一項前瞻性、多中心、臨床登記研究，共入組202例起病8h內(nèi)前循環(huán)急性閉塞的卒中患者，研究結(jié)果顯示：使用SolitaireFR取栓裝置血管再通率為79. 2%,90 d的臨床結(jié)局良好率為57. 9%,病死率為6.9%.

    TREV0 2研究具有相似的設(shè)計，比較TREVO取栓器和MERCI取栓器，結(jié)果示TREVO組再通率為86%、MERCI組為60% （P <0. 000 1）；相應(yīng)的，90 d的臨床結(jié)局良好率分別為40%和22%（P=0. 01）。兩項研究均支持新一代的支架取栓裝置超越了先前的MERCI取栓裝置，而與單用藥物治療對比的前瞻性隨機研究值得開展。

    MR-RESCU研究在設(shè)計上探索急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的合理時間窗多長更加合適，但對發(fā)病8h內(nèi)通過神經(jīng)影像篩查出半暗帶陽性的患者給予血管內(nèi)治療后雖然血管再通率增加，但在神經(jīng)功能預(yù)后上未顯示出任何獲益，對其中的解釋可能是對半暗帶評估的理解：并不是真正反應(yīng)血管再通及再灌注狀態(tài)，而是由于良好的側(cè)支血管代償而被篩出的原因。

    另有一些研究利用特殊神經(jīng)影像技術(shù)篩選出可能獲益的半暗帶陽性的患者，但神經(jīng)功能預(yù)后在兩組治療組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    推薦意見：

    1.對謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長至24 h），僅推薦在有條件的單位能夠在快速影像學(xué)指導(dǎo)下，由有經(jīng)驗的神經(jīng)介入醫(yī)師施行血管內(nèi)機械開通治療，但改善患者預(yù)后的效果尚不肯定，需要根據(jù)患者個體特點決定。

    2.新一代支架取栓裝置總體上要優(yōu)于以往的取栓裝置。

    （三）血管成形術(shù)

    無論是否使用溶栓或者取栓術(shù)，急診血管成形術(shù)技術(shù)正越來越多地被用于恢復(fù)血流，急性缺血性卒中支架輔助血管成形術(shù)再通研究（SARIS研究）是非隨機的單中心研究，針對責(zé)任血管置入支架，特別是在顱內(nèi)段，對于血流的及時恢復(fù)是有效的。這項研究提供了對AIS進(jìn)行血管成形術(shù)產(chǎn)生迅速再灌注并臨床獲益的證據(jù)，但還需要更多的研究來支持。

    盡管球囊擴張術(shù)和支架置入術(shù)取得了良好的治療效果，但也存在潛在的弊端，行球囊擴張術(shù)的過程中，容易發(fā)生血管痙攣；放置永久性支架后需要抗血小板聚集治療，存在出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險；支架置人術(shù)可能引起遲發(fā)性的支架內(nèi)狹窄等。

    顱外段頸動脈（或顱外段椎動脈）血管成形術(shù)目前主要用于卒中的預(yù)防而非急性期的治療。但是，在以下兩種情況下，這種治療可用于急性卒中：腦卒中發(fā)生是由于顱外段的頸或椎動脈的血流減少或中斷所致，如嚴(yán)重動脈粥樣硬化或夾層造成的動脈完全或者接近完全的閉塞；當(dāng)顱外段頸動脈嚴(yán)重閉塞妨礙導(dǎo)管進(jìn)入顱內(nèi)血管中的血栓時，就需要在對遠(yuǎn)端的顱內(nèi)閉塞予以干預(yù)前，先行顱外頸動脈血管成形術(shù)。

    推薦意見：

    1.對謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長至24 h）、動脈溶栓失敗的患者或不適合行血管內(nèi)取栓治療、合并顱內(nèi)動脈基礎(chǔ)狹窄的患者，僅推薦在有條件的單位由有經(jīng)驗的神經(jīng)介入醫(yī)師施行急診血管成形術(shù)或支架植入術(shù)治療，其療效仍需進(jìn)一步隨機對照試驗證實。

    2.非選擇性患者進(jìn)行緊急頸動脈顱外段或椎動脈血管成形術(shù)/支架置人的效果未經(jīng)證實，僅限用于特定的情況，如動脈粥樣硬化性責(zé)任血管顱外段高度狹窄或夾層引起的急性缺血性卒中。

    三、手術(shù)操作原則

    （一）麻醉方式的選擇

    根據(jù)導(dǎo)管室條件、醫(yī)生經(jīng)驗及患者的配合程度可以選擇全身麻醉或局部麻醉。

    （二）介入治療方法

    根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗、病變特點及患者具體情況可以選擇動脈內(nèi)溶栓、血管內(nèi)機械開通（機械性取栓、血栓抽吸等）或血管成形術(shù)。推薦血管內(nèi)介入治療前快速行主動脈弓及全腦血管造影，了解血管狹窄或閉塞部位、前向血流（mTICI分級）及側(cè)支代償情況等信息。

    （三）圍手術(shù)期用藥及其他注意事項

    1.動脈內(nèi)溶栓藥物選擇包括尿激酶和rt-PA,最佳劑量和灌注速率尚不確定，推薦動脈使用尿激酶總劑量不超過80萬U,1萬-2萬U/min:rt-PA總劑量不超過40 mg,1 mg/min,每5-10分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量達(dá)到血管再通標(biāo)準(zhǔn)為宜。

    2.對使用血管內(nèi)機械開通治療的患者，可于術(shù)后開始給予持續(xù)抗血小板治療；對需要行血管成形術(shù)的患者，可于術(shù)前或植入支架后即刻給予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg的負(fù)荷劑量口服或鼻飼，術(shù)后持續(xù)給予阿司匹林100-300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 1-3個月。

    3.急診血管內(nèi)治療術(shù)中肝素的使用劑量尚有爭論，推薦參考劑量：50-70 U/kg體質(zhì)量，靜脈團(tuán)注，維持激活凝血時間（ ACT） 200-300 s.

    4.圍手術(shù)期血壓管理：推薦血管內(nèi)開通治療前血壓應(yīng)控制在180/105 mmHg以下；血管內(nèi)開通治療后，血壓降至合理水平。

    5.術(shù)后置于神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房（ NICU），至少24 h心電、血壓監(jiān)護(hù)，24 h內(nèi)復(fù)查頭CT和腦血管檢查[經(jīng)顱多普勒（TCD）、MRA、CTA或數(shù)字減影血管造影（DSA）],同時神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查（ NIHSS）。

    四、療效評價及隨訪

    （一）血管造影分級標(biāo)準(zhǔn)

    缺血性腦卒中患者行經(jīng)動脈再通治療，使用TIMI分級（thrombolysis in myocardial infarction）與mTICI分級（modified thrombolysis in cerebral infarction）對療效預(yù)測的準(zhǔn)確性進(jìn)行回顧性分析，顯示應(yīng)用mTICI分級方法明顯優(yōu)于TIMI分級，推薦mTICI 2b級及3級作為急性缺血性卒中血管內(nèi)治療技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)（表1）。
 

    （二）療效評價

    療效評價為術(shù)后90 d的臨床預(yù)后評估，使用改良Rankin量表評分（modified Rankin scale score,mRS）標(biāo)準(zhǔn)，mRS <2分為預(yù)后良好，mRS 0-2分為神經(jīng)功能***預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后神經(jīng)功能惡化標(biāo)準(zhǔn)為NIHSS評分較術(shù)前增加≥4分。

    （三）隨訪

    建議分別于術(shù)后24 h、l、3、6和12個月定期對患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查，行MRS和NIHSS評分，并行相關(guān)腦血管檢查（TCD、MRA、CTA或DSA）；當(dāng)懷疑靶病變血管再次閉塞時，行CTA或直接行血管造影檢查；1年后建議每6個月復(fù)查1次。

    五、并發(fā)癥與處理

    （一）出血轉(zhuǎn)化

    出血轉(zhuǎn)化是急性缺血性卒中溶栓或血管內(nèi)治療的主要并發(fā)癥之一。原因可能與血管壁損傷、再灌注損傷、溶栓藥物使用以及聯(lián)合抗血小板、抗凝治療有關(guān)，出血多發(fā)生在溶栓后36 h內(nèi)。

    一般認(rèn)為超時間窗、術(shù)前血壓偏高（收縮壓> 180 mmHg,舒張壓>100 mmHg）、腦CT已顯示低密度改變的卒中患者接受溶栓或血管內(nèi)治療易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥。處理可參考急性缺血性卒中腦出血轉(zhuǎn)化處理原則。

    （二）腦過度灌注損傷

    腦過度灌注是指閉塞腦動脈再通后，缺血腦組織重新獲得血液灌注，同側(cè)腦血流量顯著增加，從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血發(fā)生。根據(jù)患者情況酌情處理。

    （三）血管再閉塞

    閉塞腦動脈再通后再閉塞是急性缺血性卒中血管內(nèi)治療常見并發(fā)癥，再閉塞和臨床癥狀惡化相關(guān)，早期再阻塞預(yù)示長期預(yù)后不良，原因可能與血栓分解或血管內(nèi)皮損傷后脂質(zhì)核心的暴露血小板被激活聚集、圍手術(shù)期抗血小板藥物使用不充分或抗血小板藥物抵抗有關(guān)。

    溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會減少再閉塞的發(fā)生。有報道聯(lián)合應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa抑制劑可減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞，但尚缺乏相關(guān)隨機對照研究證據(jù)，需審慎使用。

    （四）其他并發(fā)癥

    血管夾層、應(yīng)激性潰瘍、心血管并發(fā)癥、穿刺部位并發(fā)癥、對比劑過敏、對比劑腎病等，參照一般血管內(nèi)治療并發(fā)癥處理方案。

    推薦意見：

    1.急性缺血性卒中的血管內(nèi)介入治療（包括動脈溶栓、血管內(nèi)取栓、血管成形術(shù)等），應(yīng)該在設(shè)備完善、技術(shù)力量較強的卒中中心，由有經(jīng)驗的神經(jīng)介入醫(yī)師組成的團(tuán)隊，在盡可能短的時間內(nèi)，完成患者的選擇、評估和血管內(nèi)治療操作。

    2.設(shè)備選擇新一代支架取栓裝置總體上要優(yōu)于以往的取栓裝置。

    補充說明：（1）本共識內(nèi)容用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生實踐，不具有法律約束性質(zhì)；（2）共識內(nèi)容會根據(jù)新的臨床證據(jù)隨時更新；（3）寫作小組人員構(gòu)成涵蓋神經(jīng)內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)、神經(jīng)放射學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜摇?br />
    參加討論專家名單（按姓氏首字拼音排列）：曹亦賓（河北醫(yī)科大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院）；陳康寧（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院）；董可輝（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；范一木（天津環(huán)湖醫(yī)院）；高峰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；高連波（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）；高宗恩（勝利油田中心醫(yī)院）；韓巨（山東省千佛山醫(yī)院）；洪波（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院）；姜長春（內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院）；李寶民（**總醫(yī)院）；李貴福（廣東省中醫(yī)院）；李永利（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；林航（**福州總醫(yī)院）；劉建明（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院）；劉麗萍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；劉亞杰（南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院）；繆中榮（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；歐陽取平（北京順義醫(yī)院）；秦超（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；石進(jìn)（空軍總醫(yī)院）；帥杰（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院）；王碩（廣東省人民醫(yī)院）；王伊龍（國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心）；王擁軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；吳偉（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；吳原（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；徐安定（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；張合亮（天津市第五中心醫(yī)院）；張曉龍（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；張勇（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）；趙性泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；鄭洪波（四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院華西醫(yī)院）；朱其義（山東臨沂市人民醫(yī)院）執(zhí)筆人：高峰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）