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　　8.1 血友病優(yōu)先檢查

8.1.1 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（**）

檢查描述
全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（**）

結(jié)果
通常正常，如果出血嚴(yán)重或時(shí)間久，血紅蛋白可能降低。

意義
除外因血小板減少導(dǎo)致的出血；若有明顯的出血發(fā)生，可有貧血。


　8.1.2 活化的部分凝血活酶時(shí)間（aPTT)

檢查描述
活化的部分凝血活酶時(shí)間（aPTT)

結(jié)果
通常時(shí)間延長(zhǎng)，在輕型患者（凝血因子水平>30%）可以正常。

意義
若APTT延長(zhǎng)，需要行FVIII:C/FIX水平檢測(cè)以進(jìn)一步確診；如果臨床懷疑，即使APTT正常，也應(yīng)進(jìn)行FVIII:C/FIX水平檢測(cè)。


　8.1.3 糾正試驗(yàn)（混合試驗(yàn)）

檢查描述
糾正試驗(yàn)（混合試驗(yàn)）

結(jié)果
延長(zhǎng)的APTT被糾正

意義
如果APTT延長(zhǎng)，應(yīng)該進(jìn)行APTT糾正試驗(yàn)；
病人的血漿和正常血漿（通常是1：1）混合，然后重新檢測(cè)APTT；
APTT被糾正提示患者存在凝血因子缺乏。


　8.1.4 凝血因子VIII和IX活性測(cè)定

檢查描述
凝血因子VIII和IX活性測(cè)定
可使用一期法或二期法測(cè)定。
一期法因其簡(jiǎn)單、可自動(dòng)化而最為常用。
二期法操作較為復(fù)雜。
其他技術(shù)，如發(fā)色底物法基于FVIII依賴的FX的活化。

結(jié)果
FVIII:C和FIX水平減低或缺如；疾病的嚴(yán)重程度依凝血因子水平區(qū)分；

意義
FVIII:C和FIX水平用以明確診斷和疾病嚴(yán)重程度分型；重型<0.01IU/mL,中型:0.01-0.05IU/mL,輕型:>0.05但<0.40IU/mL。
血友病的出血表現(xiàn)大致與FVIII:C或FIX水平直接相關(guān)。

8.1.5 凝血酶原時(shí)間(PT)

檢查描述
凝血酶原時(shí)間(PT)

結(jié)果
正常

意義
用以評(píng)價(jià)外源性凝血途徑。


　8.1.6 vonWillebrand因子（vWF）測(cè)定

檢查描述
vonWillebrand因子（vWF）測(cè)定


結(jié)果
正常

意義
用以除外血管性血友?。╒WD）。

　8.2 可選檢測(cè)

　8.2.1 凝血因子VII（FVII）測(cè)定

檢查描述
凝血因子VII（FVII）測(cè)定

結(jié)果
正常

意義
若PT延長(zhǎng)，應(yīng)測(cè)定FVII

　8.2.2 凝血因子X(jué)I（FXI）和XII（FXII）測(cè)定

檢查描述
凝血因子X(jué)I（FXI）和XII（FXII）測(cè)定


結(jié)果
正常

意義
若aPTT延長(zhǎng)，而FVIII:C和FIX水平正常，應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定FXII和FXI水平。


　8.2.3 血小板聚集試驗(yàn)

檢查描述
血小板聚集試驗(yàn)

結(jié)果
正常

意義
用以評(píng)價(jià)血小板功能。

8.2.4 肝功能(AST,ALT)

檢查描述
肝功能(AST,ALT)

結(jié)果
正常

意義
作為常規(guī)檢查的一部分，肝功能異?？蓪?dǎo)致PT、APTT的延長(zhǎng)。


　8.2.5頭或頸部CT

檢查描述
頭或頸部CT

結(jié)果
可有急性出血表現(xiàn)

意義
用以評(píng)價(jià)急性出血（如懷疑顱內(nèi)出血、或氣道周?chē)鲅龋?br />

　8.2.6 頭或頸部MRI

檢查描述
頭或頸部MRI

結(jié)果
可有急性出血表現(xiàn)

意義
用以評(píng)價(jià)急性出血（如懷疑顱內(nèi)出血、或氣道周?chē)鲅龋?br />

　8.2.7 腹部超聲檢查或腹盆腔CT掃描

檢查描述
腹部超聲檢查或腹盆腔CT掃描


結(jié)果
可有急性出血表現(xiàn)


意義
急性消化道出血時(shí)可選擇使用


8.2.8 特定部位骨的X線平片

檢查描述
特定部位骨的X線平片


結(jié)果
有關(guān)節(jié)急性出血的表現(xiàn)或慢性關(guān)節(jié)病的表現(xiàn)。

意義
X線通常用來(lái)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)病變的臨床進(jìn)展。MRI因其能夠顯示早期軟組織的出血而應(yīng)用越來(lái)越多。X線可用以評(píng)價(jià)患者是否適合外科手術(shù)，包括關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、或關(guān)節(jié)置換術(shù)等。


　8.2.9 FVIII或FIX抑制物篩查

檢查描述
FVIII或FIX抑制物篩查

結(jié)果

陰性或陽(yáng)性

意義
應(yīng)每3-12個(gè)月進(jìn)行一次篩查，臨床有跡象產(chǎn)生抗體時(shí)，應(yīng)盡早檢查。


8.2.10 FVIII或FIX基因突變分析

檢查描述
FVIII或FIX基因突變分析這種檢測(cè)并非一常規(guī)檢測(cè)，通常只能是在特定的中心才能完成。

結(jié)果
識(shí)別特異性基因突變

意義
FVIII或FIX基因突變分析可驗(yàn)證診斷的準(zhǔn)確性、明確疾病臨床嚴(yán)重性、及評(píng)價(jià)產(chǎn)生抑制物的風(fēng)險(xiǎn)?；颊叩幕蛲蛔兠鞔_后，高危親屬的檢測(cè)和遺傳咨詢才能夠得以進(jìn)行。因基因缺失所致的血友病B患者需要特別關(guān)注，原因是這些患者在輸注凝血因子IX后可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)和/或腎病綜合征。


8.2.11 Bethesda檢測(cè)(血漿標(biāo)本)

檢查描述
Bethesda檢測(cè)(血漿標(biāo)本)將患者的血漿和已知含量的FVIII或FIX混合，98.6°F(37°C)孵育2小時(shí)，測(cè)定殘存的血漿FVIII或FIX活性。

意義
如果抗體篩查結(jié)果陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步用Bethesda方法檢測(cè)患者血漿中抗體的滴度（結(jié)果用Bethesda單位，BU，表示）。抑制性抗體可根據(jù)抑制物的量分低滴度和高低度。低滴度抑制物:盡管仍反復(fù)輸注外源性凝血因子濃縮物，仍持續(xù)<5BU/mL。高滴度抑制物:任一時(shí)間檢測(cè)，其水平均≥5BU/mL。


8.3 新檢測(cè)

產(chǎn)前診斷羊水穿刺物或絨毛（CVS）FVIII或FIX基因突變分析

檢查描述
基于DAN技術(shù)X染色體分析能夠鑒定出特異性的基因突變，標(biāo)本有羊水穿刺物或絨毛（CVS）。羊水穿刺通常在妊娠的第15周后進(jìn)行，絨毛可在妊娠的第9-12周間進(jìn)行。如果突變是已知的，可進(jìn)行限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性（RFLP）測(cè)定。如果突變位點(diǎn)未知，可進(jìn)行基因測(cè)序來(lái)確定是否存在基因突變。

結(jié)果
能夠鑒定出特異性的基因突變

意義
已知是攜帶者的女性，生血友病患兒的風(fēng)險(xiǎn)非常高，因此需要進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

    九、并發(fā)癥

　9.1 筋膜室綜合征

密閉腔隙內(nèi)壓力增高的結(jié)果，可影響血液循環(huán)并導(dǎo)致神經(jīng)肌肉功能障礙。

可于創(chuàng)傷或自發(fā)性肌肉出血后發(fā)生。

為避免永久性神經(jīng)肌肉損傷，早期識(shí)別此癥極其重要。

早期的征象包括：疼痛、腫脹、運(yùn)動(dòng)范圍減小、以及皮溫升高。
晚期的征象包括：疼痛加重、皮膚蒼白、脈搏減弱或消失、以及感覺(jué)缺失。

在血友病患者，起始的治療為足量的因子替代治療而不施行筋膜切開(kāi)術(shù)。

時(shí)間框：短期
可能性：中等

　9.2 輸注藥物的過(guò)敏反應(yīng)

血友病B患者有更高的風(fēng)險(xiǎn)

時(shí)間框：短期
可能性：低

　9.3 關(guān)節(jié)和/或肌肉損傷（如，攣縮、滑膜炎、關(guān)節(jié)病、假腫瘤、肌肉萎縮等）

重型血友病和并未實(shí)施預(yù)防止療（靜脈輸注凝血因子，至少46周/年，出血前給予和防止出血）者有高風(fēng)險(xiǎn)。

中型血友病和并未行預(yù)防止療者有中等風(fēng)險(xiǎn)。

輕型血友病患者風(fēng)險(xiǎn)低。

這些并發(fā)癥繼發(fā)于關(guān)節(jié)或肌肉的反復(fù)出血，預(yù)防性輸注凝血因子VIII或IX可防止其發(fā)生。

時(shí)間框：長(zhǎng)期
可能性：中等

9.4 出血或致命性出血

重型血友病和并未行預(yù)防止療（靜脈輸注凝血因子，至少46周/年，出血前和防止出血給予）者有高風(fēng)險(xiǎn)。

重型血友病并行預(yù)防止療者風(fēng)險(xiǎn)低。
中型血友病患者風(fēng)險(xiǎn)中等。
輕型血友病患者風(fēng)險(xiǎn)較低。

      所有患者手術(shù)或創(chuàng)傷后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。

時(shí)間框：不定
可能性：中等


　9.5 產(chǎn)生治療相關(guān)性凝血因子VIII或IX抑制物

輕中型血友病患者風(fēng)險(xiǎn)低，重型血友病患者風(fēng)險(xiǎn)中等。

血友病A患者發(fā)生抑制物的可能性較血友病B大。

血友病A患者的發(fā)生率約為30%，而血友病B患者的發(fā)生率約為3%。

基因和環(huán)境危險(xiǎn)因素均可促進(jìn)抑制物的發(fā)生。

危險(xiǎn)因素包括：疾病的嚴(yán)重程度（重型血友病多見(jiàn)）、環(huán)境因素、治療的強(qiáng)度、感染、免疫狀態(tài)、年齡、濃縮物（凝血因子）的類型、種族（非洲裔患者發(fā)生率略高）、和基因突變類型（尤其是那些可導(dǎo)致基因產(chǎn)物缺乏的突變）。

最近研究顯示，免疫反應(yīng)基因也參與抑制物的形成過(guò)程。
抑制性抗體可根據(jù)血漿中抗體的量分為低滴度或高低度。
有低滴度抑制物的患者可給予大劑量的凝血因子VIII或IX治療，而有高滴度抑制物的患者需要給予旁路治療藥物（活化的凝血酶原復(fù)合物或凝血酶原復(fù)合物）。
終極目標(biāo)是用免疫耐受療法（ITI）根除抑制物。

時(shí)間框：不定
可能性：低

　9.6 血源性感染

從十九世紀(jì)七十年代至八十年代早期，接受凝血因子VIII和IX濃縮物輸注的血友病患者中，有70%-90%的患者感染了丙型肝炎病毒（HCV）、乙肝病毒（HBV）和HIV。這主要是因?yàn)闈饪s物的成分來(lái)源血漿池采自于數(shù)千計(jì)的獻(xiàn)血員。

此悲劇發(fā)生后，提高因子濃縮物的安全性和純度成為一主要目標(biāo)。

這一目標(biāo)是通過(guò)一系列的技術(shù)取得的，包括獻(xiàn)血員的篩查、加熱或化學(xué)方法滅活病毒、單克隆抗體和其他純化技術(shù)，以及基因重組技術(shù)。這些技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用使凝血因子濃縮物的安全性得以顯著提高。

在美國(guó)，疾控中心（CDC）發(fā)起了一個(gè)名為“全面的數(shù)據(jù)收集(UDC)”的項(xiàng)目，以監(jiān)督血液的安全性。進(jìn)入U(xiǎn)DC的患者接受免費(fèi)的甲肝、乙肝、丙肝和HIV的檢查。
時(shí)間框：不定
可能性：低
   

十、診斷標(biāo)準(zhǔn)

10.1根據(jù)血漿凝血因子活性水平將血友病A或B區(qū)分為不同的嚴(yán)重程度

根據(jù)血漿凝血因子活性水平將血友病A或B區(qū)分為不同的嚴(yán)重程度

1.輕型:

凝血因子VIII（FVIII）或IX（FIX）活性水平>0.05但<0.40國(guó)際單位IU/mL(>5%正常水平和<40%正常水平)。
典型的表現(xiàn)為手術(shù)或創(chuàng)傷后出血延遲才得以診斷。

2.中型:

FVIII或FIX活性水平介于0.01-0.05IU/mL(正常的1%-5%間)。
經(jīng)常發(fā)生輕微創(chuàng)傷后出血及偶爾自發(fā)性出血。

3.重型:

FVIII或FIX活性水平<0.01IU/mL(<正常的1%)
經(jīng)常發(fā)生自發(fā)性關(guān)節(jié)、肌肉出血，軟組織出血以及致命性出血。

　10.2存在抑制物

產(chǎn)生針對(duì)凝血因子VIII或IX的抗體給臨床處理血友病患者帶來(lái)許多難題。因此，應(yīng)該每3-12個(gè)月進(jìn)行一次抑制物的篩查，如果臨床征象提示有可能存在抑制物時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行篩查。篩查的結(jié)果或是陰性或是陽(yáng)性，如果是后者，應(yīng)該用Bethesda方法檢測(cè)病人血漿以期獲得抑制物的滴度。抑制物的滴度是用Bethesda單位（BU）表示的。其嚴(yán)重程度是根據(jù)檢測(cè)出的抑制物滴度水平區(qū)分的：

低滴度抑制物:盡管仍反復(fù)輸注外源性凝血因子濃縮物，仍持續(xù)<5BU/mL。
高滴度抑制物:任一時(shí)間檢測(cè)，其水平均≥5BU/mL。

    十一、診斷程序

11.1 漸進(jìn)式診斷程序

特征性的個(gè)人及家族史，加之體檢發(fā)現(xiàn)，可提供診斷遺傳性血友病的線索。后續(xù)的實(shí)驗(yàn)室檢查可以明確診斷。發(fā)病的年齡以及出血的頻率受疾病嚴(yán)重程度的影響。絕大多數(shù)患者在兒童時(shí)期就得以明確診斷，但一些人直到成年才得以診斷。這部分人大多是輕型甚至中型患者，生活中無(wú)明顯的出血挑戰(zhàn)。血友病A和B從臨床表現(xiàn)上無(wú)法區(qū)分。
 

1. 病史
2. 與遺傳性血友病密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：
3. 血友病家族史：通常是母親家系陽(yáng)性（舅舅、姨表親、外祖父等）。
4. 男性。

遺傳性血友病患者典型的病史包括：反復(fù)發(fā)作或嚴(yán)重的出血癥狀，或少見(jiàn)部位的出血（如，關(guān)節(jié)或肌肉等）。輕微的粘膜出血（如鼻衄、輕微牙科手術(shù)后的牙齦出血，易于青紫等），以及創(chuàng)傷、手術(shù)或牙科操作后的嚴(yán)重出血是最常見(jiàn)的表現(xiàn)。

遺傳性血友病患者可出現(xiàn)消化道出血和血尿?？勺园l(fā)或創(chuàng)傷后出現(xiàn)。女性攜帶者最常見(jiàn)的表現(xiàn)是月經(jīng)過(guò)多和手術(shù)后出血過(guò)多。

新生兒階段，遺傳性血友病的特征性表現(xiàn)如下：
 

1. 新出生后自發(fā)性顱內(nèi)出血，或因產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或工具助產(chǎn)而誘發(fā)。
2. 足跟采血后出血時(shí)間延長(zhǎng)。
3. 包皮環(huán)切術(shù)后出血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：約有50%的新生血友病男嬰在包皮環(huán)切后發(fā)生出血。
4. 體格檢查

遺傳性血友病患者體格檢查的典型發(fā)現(xiàn)因病人的年齡、疾病的嚴(yán)重程度和出血的部位而異，約3%-5%的新生血友病男嬰表現(xiàn)有顱內(nèi)出血[2-4]。癥狀和體征雖不具有特異性，但包括活動(dòng)減少、進(jìn)食減少、易怒、囟門(mén)膨脹或飽滿、抽搐和蒼白等。
 

    新生兒可能出現(xiàn)的其他體征包括：

1. 某一部位的活動(dòng)性出血。
2. 四肢的腫脹/疼痛。
3. 腹部膨大或疼痛。
4. 兒童或成年患者的典型表現(xiàn)包括：
5. 某一部位的活動(dòng)性出血
6. 關(guān)節(jié)的腫脹/疼痛
7. 四肢的腫脹/疼痛
8. 肢體的活動(dòng)范圍減少
9. 腹部腫脹和疼痛
10. 蒼白
11. 局部神經(jīng)缺陷
12. 血尿

肌肉出血常見(jiàn)的表現(xiàn)有出血部位疼痛、腫脹、皮溫升高、紅腫、和活動(dòng)范圍受限。肌肉關(guān)節(jié)出血發(fā)生的頻率可因疾病嚴(yán)重程度而不同，在重型血友病患者（但未行預(yù)防止療）非常常見(jiàn)，幾乎可每周一次，在中型血友病患者，可每月發(fā)生一次，而輕型患者約每年一次。

易于青紫或血腫形成亦非常典型。常見(jiàn)的部位是四肢末端，盡管其他部位也可受累。髂腰肌出血可以表現(xiàn)為嚴(yán)重的下腹部或大腿上部疼痛。典型的患者呈現(xiàn)特征性步態(tài)（髖關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)旋）。

消化道或泌尿生殖道出血可發(fā)生于任何年齡段和所有輕至重度患者，但年齡大的患者更易發(fā)生。兒童患者發(fā)生時(shí)，多與腹部或背部下方創(chuàng)傷有關(guān)，也可自發(fā)出現(xiàn)。如果出血比較嚴(yán)重，患者可出現(xiàn)貧血的癥狀和體征，如蒼白、心動(dòng)過(guò)速、氣短、低血壓、和疲乏等。

11.2最初的實(shí)驗(yàn)室檢查

如果懷疑遺傳性血友病，應(yīng)該進(jìn)行活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）檢查。若APTT延長(zhǎng)，應(yīng)進(jìn)行凝血因子VIII/IX定量分析。但在部分輕型患者（因子水平>30%）APTT可以正常，因此，若臨床懷疑有血友病，應(yīng)進(jìn)行凝血因子VIII/IX定量分析。若APTT延長(zhǎng)，可行糾正試驗(yàn)（混合試驗(yàn)，患者血漿與正常血漿混合，然后重復(fù)檢測(cè)APTT）。若延長(zhǎng)的APTT能夠被糾正，則提示患者有凝血因子缺乏。

其他的檢查可作為鑒別診斷的一部分:

1. 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（**）:除外血小板減少引起的出血，診斷貧血。
2. 凝血酶原時(shí)間(PT):評(píng)價(jià)外源性凝血途徑。
3. vonWillebrand因子（VWF）:除外血管性血友?。╒WD）。
4. 血小板聚集試驗(yàn):評(píng)價(jià)血小板功能。
5. 其他凝血因子定量:可根據(jù)PT和APTT結(jié)果，在需要時(shí)檢測(cè)(如，若PT延長(zhǎng)，可進(jìn)行FVII檢測(cè)；若APTT延長(zhǎng)，但FVIII和FIX水平正常，可行FXII和FXI定量分析。)
6. 轉(zhuǎn)氨酶(AST和ALT):評(píng)價(jià)肝臟功能，肝功能不全可導(dǎo)致PT和APTT延長(zhǎng)

　　影像學(xué)檢查或內(nèi)窺鏡檢查在急性出血時(shí)可以選擇。包括以下各項(xiàng)：

1. 頭顱CT和/或MRI:用以評(píng)價(jià)顱內(nèi)出血。
2. 頸部CT和/或MRI:用以評(píng)價(jià)氣道周?chē)鲅?/li>
3. 腹部超聲或盆腹腔CT掃描:用以評(píng)價(jià)消化道出血。
4. 上消化道/或下消化道內(nèi)窺鏡檢查:用以評(píng)價(jià)任何消化道出血。
5. X線平片:需要時(shí)選用，用于評(píng)價(jià)骨骼。X線通常用來(lái)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)病變的臨床進(jìn)展。
6. MRI因其能夠顯示早期軟組織的出血而應(yīng)用越來(lái)越多。X線對(duì)評(píng)價(jià)患者是否適合外科手術(shù)，包括關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、或關(guān)節(jié)置換術(shù)等有幫助。

　　11.3后續(xù)的檢查

遺傳性血友病確診后，為明確特異性突變的類型，可進(jìn)行FVIII或FIX基因突變分析。這種檢測(cè)并非一常規(guī)檢測(cè)，通常只能是在特定的中心才能完成。其檢測(cè)的目的如下：

1. 驗(yàn)證診斷的準(zhǔn)確性。
2. 明確疾病臨床嚴(yán)重性。
3. 評(píng)價(jià)產(chǎn)生抑制物的風(fēng)險(xiǎn)。.

患者的基因突變明確后，高危親屬的檢測(cè)和遺傳咨詢才能夠得以進(jìn)行。因基因缺失所致的血友病B患者需要特別關(guān)注，原因是這些患者在輸注凝血因子IX后可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)和/或腎病綜合征。

后續(xù)的其他檢查還包括FVIII或FIX抑制物篩查。這種檢測(cè)的目的是篩查患者血漿中是否存在針對(duì)輸注的FVIII或FIX的抑制性抗體。凡接受過(guò)外源性凝血因子輸注的患者均應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。中、重型血友病患者可每6個(gè)月篩查一次，若輸注凝血因子后臨床效果不如預(yù)期而懷疑有抗體存在時(shí)，應(yīng)盡早安排檢測(cè)。輕型血友病患者凝血因子輸注頻率少者可每12個(gè)月檢測(cè)一次。

約有30%的血友病A患者可產(chǎn)生FVIII抑制物，而血友病B患者抑制物的發(fā)生率約為3%。抑制物的形成有許多遺傳和環(huán)境危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素包括：

疾病嚴(yán)重程度：重型血友病常見(jiàn)。

環(huán)境危險(xiǎn)因素：治療的強(qiáng)度、感染、免疫狀態(tài)、年齡、濃縮物類型、種族（非洲裔患者發(fā)病率高）。

突變類型：尤其是能夠?qū)е禄虍a(chǎn)物缺乏的突變；最近報(bào)道，免疫反應(yīng)基因也參與抗體的形成過(guò)程。

如果抗體篩查結(jié)果陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步用Bethesda方法檢測(cè)患者血漿中抗體的滴度（結(jié)果用Bethesda單位，BU，表示）。此檢測(cè)為將患者的血漿和已知含量的FVIII或FIX混合，98.6°F(37°C)孵育2小時(shí)，測(cè)定殘存的血漿FVIII或FIX活性。抑制性抗體可根據(jù)抑制物的量分低滴度和高低度。

　11.4產(chǎn)前診斷

已知是攜帶者的女性，生血友病患兒的風(fēng)險(xiǎn)非常高，因此需要進(jìn)行產(chǎn)前診斷?；贒AN技術(shù)X染色體分析能夠鑒定出特異性的基因突變，標(biāo)本有羊水穿刺物或絨毛（CVS）。

羊水穿刺通常在妊娠的第15周后進(jìn)行，絨毛可在妊娠的第9-12周間進(jìn)行。如果突變是已知的，可進(jìn)行限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性（RFLP）測(cè)定。如果突變位點(diǎn)未知，可進(jìn)行基因測(cè)序來(lái)確定是否存在基因突變。

    十二、血友病治療目標(biāo)

血友病的治療原則是綜合性的，但以替代治療為主；其次是加強(qiáng)自我保護(hù)，避免肌肉注射，預(yù)防損傷出血極為重要；盡早有效地處理血友病患者的出血，避免并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展；血友病患者進(jìn)行手術(shù)前，務(wù)必做好各方面的準(zhǔn)備；禁服阿司匹林、非甾體消炎藥及其他可能干擾血小板聚集的藥物；所有血友病患者都應(yīng)在血友病診治中心登記，進(jìn)行定期隨訪和得到醫(yī)師的指導(dǎo)。

    十三、血友病治療程序

遺傳性血友病的綜合治療包括:

1. 治療和預(yù)防出血。
2. 關(guān)節(jié)、肌肉損傷，以及其他出血后遺癥的長(zhǎng)期處理。
3. 治療相關(guān)并發(fā)癥的處理。

　　當(dāng)有急性出血發(fā)作時(shí)，應(yīng)該盡早進(jìn)行治療，尤以2小時(shí)之內(nèi)用藥為最佳?；颊咴诔鲅l(fā)生之前可能發(fā)現(xiàn)有先兆或能意識(shí)到有早期出血的征象。通常情況下，很少有患者同時(shí)發(fā)生多部位的出血，除非是因外傷所致。若出血特別嚴(yán)重，或累及致命性部位（如頭頸部、胸部、腹部），應(yīng)盡早給予治療，而不要等到全面檢查完成后才實(shí)施。在急診情況下，患者應(yīng)隨身攜帶一些重要的信息以幫助醫(yī)生對(duì)處理方案作出正確的決策。有資質(zhì)的醫(yī)師的診斷證明和簡(jiǎn)要的治療方法提示信息的卡片非常重要。

為確定治療措施，應(yīng)對(duì)急性出血發(fā)作進(jìn)行評(píng)價(jià)，得出以下信息：

1. 疾病的嚴(yán)重程度和類型。
2. 抑制物狀態(tài)。
3. 出血的解剖部位。
4. 先前出血史以及所使用過(guò)的產(chǎn)品的類型。
5. 治療醫(yī)生/診所的聯(lián)系信息。
6. 抑制物陰性患者急性出血發(fā)作的處理
7. 對(duì)大多數(shù)遺傳性血友病患者來(lái)說(shuō)，治療選擇主要是輸注凝血因子VIII或IX得替代治療。其他的治療方法包括：
8. 抗纖溶藥物(如氨甲環(huán)酸、氨基己酸)。
9. 止痛藥物。
10. DDAVP:輕型血友病A患者可能有效。
11. 局部止血藥物，如纖維蛋白膠和凝血酶，主要應(yīng)用于外科手術(shù)患者。最近，基因重組人凝血酶已經(jīng)應(yīng)用于外科手術(shù)并逐漸成為優(yōu)先選擇。在過(guò)去，由兩種血漿源性蛋白組份（富含纖維蛋白原濃縮物和凝血酶濃縮物）混合而成的纖維蛋白膠已經(jīng)應(yīng)用于血友病患者的局部止血。
12. 由家庭保健護(hù)士、經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的患者父母或本人完成的家庭輸注凝血因子VIII或IX濃縮物，可安排用于非復(fù)雜性出血發(fā)作的治療或預(yù)防止療。這種治療出血的方式被稱謂“按需治療”。其他類型的出血應(yīng)在醫(yī)院環(huán)境下進(jìn)行評(píng)價(jià)。

    十四、血友病治療進(jìn)展

　14.1基因重組新技術(shù)

潛在的新療法的目標(biāo)是用目的分子修飾的方法提高重組因子VIII的合成和分泌.同樣的方**在因子IX上進(jìn)行研究，尤其是修飾其合成、分泌和活性。目前正在研究的其他策略是延長(zhǎng)FVIII的血漿半壽期。這些策略包括使用聚乙二醇修飾的脂質(zhì)體、多聚唾液酸、和聚乙二醇結(jié)合等。有關(guān)聚乙二醇修飾的脂質(zhì)體凝血因子VIII（PEGLip-FVIII）臨床前研究顯示，與傳統(tǒng)的FVIII產(chǎn)品相比較，PEGLip-FVIII的半壽期和止血效果均有提高。一先導(dǎo)性臨床研究比較PEGLip-FVIII和傳統(tǒng)的rFVIII結(jié)果令人鼓舞。局部用人重組凝血酶

一項(xiàng)比較局部用人重組凝血酶和小牛凝血酶的安全性、有效性以及抗原性的III期隨機(jī)、雙盲、對(duì)比研究，招募了400余例（非血友?。┗颊撸Y(jié)果顯示兩種研究藥物效果相似，但抑制物的發(fā)生率，在局部用人重組凝血酶組要比小牛凝血酶組低。盡管研究人群為非血友病患者，此結(jié)果對(duì)血友病患者同樣有意義。血友病患者在手術(shù)前要接受凝血因子濃縮物輸注，其體內(nèi)的凝血因子水平與非血友病患者相近。近來(lái)，在一些國(guó)家已經(jīng)批準(zhǔn)局部用人重組凝血酶用于輔助外科手術(shù)止血。

14.2利妥昔單抗

利妥昔單抗（人鼠嵌合抗CD20單克隆抗體）已經(jīng)被成功應(yīng)用于一些傳統(tǒng)的ITI治療無(wú)效的抑制物陽(yáng)性的血友病A或B患者或那些用ITI治療不可能成功的患者。常規(guī)方案是375mg/m2,每周一次，連續(xù)4周，以后每月一次直至抑制物消失（最多5劑）。含有血管性血友病因子（VWF）的產(chǎn)品（目前，國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上尚無(wú)此類產(chǎn)品）

  使用vonWillebrand因子/因子VIII(VWF/FVIII)復(fù)合物進(jìn)行免疫耐受誘導(dǎo)治療（ITI）取得了較好的效果。首個(gè)前瞻性的使用含VWF產(chǎn)品進(jìn)行ITI治療的研究結(jié)果已于2007年發(fā)表，顯示在ITI治療預(yù)期效果差這組患者中，抑制物的清除率非常高。[9]

    十五、護(hù)理與照顧

如果血友病防護(hù)知識(shí)宣教到位，預(yù)防、護(hù)理措施得當(dāng)，血友病患者早期得到安全、有效的藥物治療，則可減少出血或避免出血的發(fā)生，改善血友病患者的生存質(zhì)量。

血友病護(hù)理包括的內(nèi)容很多：

預(yù)防出血的護(hù)理，措施包括：宣教、盡量消除出血的誘發(fā)因素、不隱瞞病情、避免過(guò)度疲勞和外傷、禁用阿司匹林和預(yù)防止療等。
       家庭治療：護(hù)理的重要內(nèi)容，對(duì)血友病患者或家人進(jìn)行注射培訓(xùn)。
   對(duì)血友病患者進(jìn)行遺傳、牙齒保健、健康飲食、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理方面的指導(dǎo)。