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　　一、IgA腎病簡(jiǎn)介

IgA腎病：指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA免疫復(fù)合物沉積為主的原發(fā)性腎小球病。

IgA腎病可發(fā)生在任何年齡，好發(fā)于青少年，男性多見(jiàn)?？砂ㄔl(fā)性腎小球腎炎的各種臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓和腎臟功能受損，是導(dǎo)致終末期腎臟病的常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病。

　二、IgA腎病流行病學(xué)

IgA腎病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性IgA腎病是世界上最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，在我國(guó)約占腎活檢患者的30%-40%，占腎活檢診斷的原發(fā)性腎小球疾病的45%左右。IgA腎病的發(fā)病有一定的年齡、性別、種族和地區(qū)差異，青壯年多見(jiàn)。IgA腎病是一種進(jìn)展性疾病，只有5％－30％的IgA腎病患者尿檢異常能完全緩解，大多數(shù)IgA腎病患者呈慢性進(jìn)行性發(fā)展。起病后每10年約有20％發(fā)展到終末期腎病（ESRD）。IgA腎病是我國(guó)ESRD的首要原因。

三、IgA腎病病因

原發(fā)性IgA腎病的病因尚未完全闡明。繼發(fā)性IgA腎病的常見(jiàn)原發(fā)病包括：過(guò)敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織疾病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性紅斑、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病、腫瘤、艾滋病等。

IgA腎病病理解剖

（1）光鏡所見(jiàn)：腎小球系膜病變是IgA腎病基本的組織學(xué)改變，表現(xiàn)為系膜增生和系膜基質(zhì)增多。典型的IgA腎病PAS染色時(shí)可見(jiàn)系膜區(qū)、旁系膜區(qū)圓拱狀的深染物質(zhì)。Masson三色染色上述部位則可見(jiàn)嗜復(fù)紅物沉積。IgA腎病的組織學(xué)改變多種多樣，從腎小球基本正常，到彌漫系膜增生性病變、新月體形成以及局灶、階段硬化性病變。病變類型與疾病的臨床表現(xiàn)、病程有一定關(guān)系。

（2）免疫病理改變：是診斷IgA腎病必需的檢查，主要表現(xiàn)為以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈團(tuán)塊狀或顆粒狀彌漫沉積，可伴有IgG和IgM的沉積。絕大多數(shù)病例合并C3的沉積，并與IgA的分布一致。出現(xiàn)C4、C1q沉積要注意除外繼發(fā)性因素。

（3）電鏡所見(jiàn)：腎小球系膜區(qū)、旁系膜區(qū)見(jiàn)電子致密物沉積，有的呈圓拱狀，少數(shù)病例腎小球內(nèi)皮下亦見(jiàn)階段性電子致密物，基底膜上皮側(cè)一般無(wú)電子致密物沉積。少數(shù)患者腎小球毛細(xì)血管袢可見(jiàn)階段性基底膜厚薄不一或基底膜階段分層、系膜插入。

IgA腎病組織形態(tài)學(xué)病變程度的判斷，最新發(fā)表的牛津IgA腎病分類，重點(diǎn)關(guān)注系膜細(xì)胞增殖、階段性腎小球硬化、毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生、小管萎縮/間質(zhì)纖維化的程度。臨床上通常采用的病理分級(jí)包括Lee氏分級(jí)和Haas氏分級(jí)，均根據(jù)病變的嚴(yán)重程度和病變的類型，由輕到重分為I、II、III、IV、V級(jí)，但內(nèi)涵不完全一樣，不能混合使用。

     四、IgA腎病分類分型

　五、IgA腎病的診斷

　腎活檢

檢查描述腎臟免疫病理檢查是確診IgA腎病的必備手段。特征的免疫病理表現(xiàn)是以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈顆粒狀或團(tuán)塊狀彌漫沉積，常伴補(bǔ)體C3沉積。

光鏡下病變類型多種多樣，主要表現(xiàn)為彌漫性腎小球系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增加。此外，還可見(jiàn)到多種病變同時(shí)存在，包括腎小球輕微病變、系膜增生病變、局灶階段性病變、毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變、系膜毛細(xì)血管性病變、新月體性病變及硬化性病變等。電鏡檢查可見(jiàn)腎小球系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增加并伴有大團(tuán)塊狀電子致密物沉積。不同的病變程度對(duì)于判斷預(yù)后有指導(dǎo)作用。

　六、IgA腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

     6.1 IgA腎病的臨床診斷線索

盡管IgA腎病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特征性的改變，但如果出現(xiàn)已下表現(xiàn)，應(yīng)懷疑IgA腎?。孩偕虾粑栏腥净虮馓殷w炎發(fā)作同時(shí)或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或減輕；②典型的畸形紅細(xì)胞尿，伴或不伴蛋白尿；③血清IgA值增高。確診主要靠腎活檢病理檢查。

     6.2 IgA腎病的病理診斷

     （1）光鏡所見(jiàn)：腎小球系膜病變是IgA腎病基本的組織學(xué)改變，表現(xiàn)為系膜增生和系膜基質(zhì)增多。典型的IgA腎病PAS染色時(shí)可見(jiàn)系膜區(qū)、旁系膜區(qū)圓拱狀的深染物質(zhì)。Masson三色染色上述部位則可見(jiàn)嗜復(fù)紅物沉積。IgA腎病的組織學(xué)改變多種多樣，從腎小球基本正常，到彌漫系膜增生性病變、新月體形成以及局灶、階段硬化性病變。病變類型與疾病的臨床表現(xiàn)、病程有一定關(guān)系。

     （2）免疫病理改變：是診斷IgA腎病必需的檢查，主要表現(xiàn)為以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈團(tuán)塊狀或顆粒狀彌漫沉積，可伴有IgG和IgM的沉積。絕大多數(shù)病例合并C3的沉積，并與IgA的分布一致。出現(xiàn)C4、C1q沉積要注意除外繼發(fā)性因素。

     （3）電鏡所見(jiàn)：腎小球系膜區(qū)、旁系膜區(qū)見(jiàn)電子致密物沉積，有的呈圓拱狀，少數(shù)病例腎小球內(nèi)皮下亦見(jiàn)階段性電子致密物，基底膜上皮側(cè)一般無(wú)電子致密物沉積。少數(shù)患者腎小球毛細(xì)血管袢可見(jiàn)階段性基底膜厚薄不一或基底膜階段分層、系膜插入。

     七、IgA腎病鑒別診斷

     7.1急性鏈球菌感染后腎炎

     檢驗(yàn)鑒別

     典型表現(xiàn)為上呼吸道感染（或急性扁桃體炎）后出現(xiàn)血尿，感染潛伏期為1~2周，可有蛋白尿、水腫、高血壓，甚至一過(guò)性氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，初期血清C3下降并隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，部分患者ASO水平增高，病程為良性過(guò)程，多數(shù)患者經(jīng)休息和一般支持治療數(shù)周或數(shù)月多數(shù)可痊愈。

     7.2 非IgA系膜增生性腎小球腎炎

     體征/癥狀鑒別

     約1/3患者表現(xiàn)為肉眼血尿。臨床與IgA腎病很難鑒別，須靠免疫病理檢查區(qū)別。

     7.3 過(guò)敏性紫癜腎炎

     體征/癥狀鑒別

     該病與IgA腎病的病理學(xué)特征完全相同。臨床上除腎臟表現(xiàn)外，還可有典型的皮膚紫癜，黑便，腹痛，關(guān)節(jié)痛，全身血管炎改變等。紫癜腎炎與IgA腎病是一種疾病的兩種不同表現(xiàn)或兩種截然不同的疾病，尚存在較大的爭(zhēng)論。目前兩者的鑒別主要依靠臨床表現(xiàn)。

     7.4 遺傳性腎小球疾病

     檢驗(yàn)鑒別

     以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的遺傳性腎小球疾病主要有薄基地膜腎病和Alport綜合征。前者主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性鏡下血尿（變形紅細(xì)胞尿），腎功能長(zhǎng)期維持在正常范圍，后者是以血尿、進(jìn)行性腎功能減退直至終末期腎病、感音神經(jīng)性耳聾及眼部病變?yōu)榕R床特點(diǎn)的遺傳性疾病綜合征。腎活檢病理檢查是明確和鑒別三種疾病的主要手段，電鏡檢查尤為重要。此外，腎組織及皮膚IV型膠原α鏈檢測(cè)乃至家系的連鎖分析對(duì)于鑒別家族性IgA腎病、薄基底膜腎病和Alport綜合征具有重要意義。

     7.5 腎小球系膜區(qū)繼發(fā)性IgA沉積的疾病

     檢驗(yàn)鑒別

     慢性酒精性肝病，血清學(xué)陰性脊椎關(guān)節(jié)病，強(qiáng)直性脊柱炎，Reiter’s綜合征（非淋病性尿道炎，結(jié)膜炎，關(guān)節(jié)炎），銀屑病關(guān)節(jié)炎等，腎臟免疫病理可顯示腎小球系膜區(qū)有IgA沉積，但腎臟臨床表現(xiàn)不常見(jiàn)，不難與IgA腎病鑒別。此外，狼瘡性腎炎，乙肝病毒相關(guān)腎炎等雖然腎臟受累常見(jiàn)，但腎臟免疫病理除有IgA沉積外，伴有多種免疫復(fù)合物沉積，同時(shí)臨床多系統(tǒng)受累和免疫血清學(xué)指標(biāo)均不難與IgA腎病鑒別。

     八、IgA腎病治療

     8.1 IgA腎病的治療目標(biāo)

     （1）感染可**和誘發(fā)IgA腎病急性發(fā)作，因此應(yīng)積極治療和去除可能的皮膚黏膜感染，包括咽炎、扁桃體炎和齲齒等。

     （2）嚴(yán)格控制血壓，對(duì)于蛋白尿>1g/d患者血壓控制目標(biāo)為125/75mmHg以下，蛋白尿<1g/d者血壓控制目標(biāo)位130/80mmHg以下。

     （3）控制蛋白尿，盡可能達(dá)到蛋白尿緩解（<0.3~0.5g/d)。

     治療過(guò)程中平均血壓和平均蛋白尿控制水平是影響GFR下降的***危險(xiǎn)因素，因此只要良好地控制血壓和蛋白尿，大多數(shù)患者均能夠達(dá)到腎功能穩(wěn)定。蛋白尿控制1g/d以下和蛋白尿緩解對(duì)疾病進(jìn)展影響相似，因此認(rèn)為治療力爭(zhēng)達(dá)到蛋白尿小于1g/d。

     8.2 IgA腎病治療細(xì)則

     8.2.1 IgA腎病的循證醫(yī)學(xué)治療原則

     基于目前的循證醫(yī)學(xué)研究，對(duì)于IgA腎病治療中常用的有關(guān)ACEI/ARB、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的治療原則推薦如下：

     （1）ACEI/ARB：對(duì)于蛋白尿超過(guò)0.5g/d以上或存在高血壓（>130/80mmHg)的IgA腎病患者均應(yīng)當(dāng)使用ACEI/ARB類藥物治療（A級(jí)）。

     合理應(yīng)用ACEI/ARB包括：①限制鹽攝入量（<6g/d),可配合利尿劑如氫氯噻12.5~25mg/；②足量使用，在血壓耐受范圍內(nèi)加用常規(guī)劑量2倍以上，例如雷米普利10mg/d、貝那普20mg/d、氯沙坦100mg/d和纈沙坦160mg/d以上劑量；③聯(lián)合ACEI和ARB類藥物可能提高療效。

     （2）經(jīng)ACEI/ARB治療蛋白尿持續(xù)超過(guò)1g/d患者，建議加用激素治療6~8個(gè)月：起始潑尼龍40mg/d并在2個(gè)月內(nèi)減至20mg/d，半年停藥（A級(jí)）。

     （3）對(duì)于進(jìn)展性IgA腎病（血肌酐每年升高超過(guò)15%，或血肌酐133~250μmol/L）并且病理以活動(dòng)性病變?yōu)橹鳌⒛I小球硬化不超過(guò)50%患者可以加用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療：潑尼40mg/d并在2年內(nèi)減至10mg/d，環(huán)磷酰胺1.5mg/（kg.d）治療3個(gè)月后給予硫唑嘌呤1.5mg/（kg.d）治療2年，能夠延緩腎衰竭的進(jìn)展（A級(jí)）。

     其他免疫抑制劑的應(yīng)用：?jiǎn)崽纣溈挤吁ィ∕MF）：目前來(lái)自中國(guó)和西方的RCT研究，結(jié)果尚有爭(zhēng)議，而且對(duì)于腎功能不全[eGFR<60ml/(min.1.73m2)]患者，激素聯(lián)合MMF可能會(huì)引起遲發(fā)型重癥肺炎包括卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，應(yīng)根據(jù)GFR調(diào)整劑量、小心監(jiān)測(cè)；在IgA腎病中應(yīng)用環(huán)孢素A雖然能夠降低蛋白尿，但是可能加速腎功能進(jìn)展，因此臨床并不推薦。

     8.2.2 特殊類型的IgA腎病

     （1）對(duì)于呈腎病綜合征且病理類型輕微的“IgA腎病”：通常大多素學(xué)者認(rèn)為該類患者為微小病變腎病合并IgA沉積，其治療方式及對(duì)激素反應(yīng)和微小病變腎病相同。

     （2）新月體性IgA腎?。盒略麦w形成是IgA腎病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，其治療應(yīng)當(dāng)參照II型新月體腎炎治療，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化免疫抑制治療，即激素沖擊并聯(lián)合環(huán)磷酰胺。

     （3）局灶階段壞死性IgA腎?。汉芏鄬W(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)參照小血管炎給予強(qiáng)化免疫抑制治療，即激素沖擊并聯(lián)合細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑；然而來(lái)自北京大學(xué)第一醫(yī)院研究表明單純袢壞死并非影響IgA腎病預(yù)后的***危險(xiǎn)因素，而要結(jié)合背景病理改變來(lái)進(jìn)行臨床決策；如果背景病理改變?yōu)檩p度系膜增生，往往預(yù)后良好，該類患者不需要強(qiáng)化免疫抑制治療；如背景病變合并新月體形成或明顯增生性改變，則參照血管炎的處理原則（C級(jí)）。

     8.2.3 IgA其他治療措施

     （1）扁桃體切除：絕大多數(shù)研究表明扁桃體切除可能有助于減輕血尿、蛋白尿的急性發(fā)作，而對(duì)腎功能保護(hù)作用尚有爭(zhēng)議，缺乏前瞻性研究。

     （2）深海魚(yú)油：來(lái)自美國(guó)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明采用魚(yú)油6~12g/d對(duì)于進(jìn)展性IgA腎病具有腎功能保護(hù)作用；然而上述研究并未被其他研究所證實(shí)，薈萃分析表明對(duì)于IgA腎病應(yīng)用魚(yú)油并無(wú)益處。