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      失眠癥的藥物治療中，指南推薦首選短、中效苯二氮?受體激動(dòng)劑或褪黑素受體激動(dòng)劑，以及具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物^[1] ，但其普遍存在成癮性、認(rèn)知和精神損害、呼吸抑制、影響晝間覺醒質(zhì)量等不良反應(yīng)，且具有耐藥性、易引起反跳等弊端。為探索酸棗仁類中成藥治療失眠，對西藥產(chǎn)生減毒增效、減少依賴的作用。國內(nèi)學(xué)者開展了一次用網(wǎng)狀Meta分析方法，具體內(nèi)容如下：

研究方法（療程不限）：

試驗(yàn)組：采用口服酸棗仁類中成藥(經(jīng)藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)上市，藥品說明書中提及可以治療失眠癥，成分中含有酸棗仁)或酸棗仁類中成藥聯(lián)合常規(guī)鎮(zhèn)靜催眠藥；

對照組：采用常規(guī)鎮(zhèn)靜催眠藥、單用口服中成藥(與試驗(yàn)組不同)或安慰劑治療。

研究結(jié)果：

1.文獻(xiàn)檢索：初檢得到4012篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余1045 篇，初篩得到可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的169篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文，按納、排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入42篇。

2.納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)：最終納入42項(xiàng)RCTs，共4196例患者，14種干預(yù)措施(涉及酸棗仁類中成藥9種)，具體為安慰劑、常規(guī)西藥治療、參松養(yǎng)心膠囊+常規(guī)西藥、舒眠膠囊+常規(guī)西藥、棗仁安神膠囊+常規(guī)西藥、百樂眠膠囊+常規(guī)西藥、百樂眠膠囊、復(fù)方棗仁安神膠囊、舒眠膠囊、參芪五味子片、天王補(bǔ)心丸、心仁神安膠囊、棗仁安神膠囊、珍棗膠囊；常規(guī)西藥包括苯二氮類和非苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥。

3.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評分的網(wǎng)狀Meta分析：

（1）證據(jù)網(wǎng)絡(luò)：網(wǎng)絡(luò)關(guān)系總體以常規(guī)西藥為中心（圖2），42項(xiàng)研究總臂數(shù)共計(jì)86，涉及14項(xiàng)干預(yù)措施，4196例患者。其中百樂眠膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥與常規(guī)西藥對比的研究最多(7個(gè)RCTs) ，酸棗仁類中成藥中單用百樂眠膠囊的研究樣本量最大(432例)。

（2）發(fā)表偏倚：校正-比較漏斗圖結(jié)果顯示所有研究大致對稱分布于X = 0垂直線兩側(cè)，提示存在小樣本效應(yīng)的可能性較小（圖3）。

（3）傳統(tǒng)Meta分析：單用參芪五味子片、酸棗仁類中成藥(包括百樂眠膠囊、參松養(yǎng)心膠囊、舒眠膠囊、棗仁安神膠囊)聯(lián)合常規(guī)西藥治療的效果均優(yōu)于單獨(dú)常規(guī)西藥治療，結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

（4）收斂性評價(jià)：本研究構(gòu)建的貝葉斯模型，各條馬爾可夫鏈在預(yù)迭代20000次后上下波動(dòng)較小，迭代軌跡趨于穩(wěn)定水平，表明模型已收斂至平穩(wěn)目標(biāo)分布，具有較好的收斂性（圖4）。

（5）一致性檢驗(yàn)：網(wǎng)狀Meta分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果可選擇一致性模型。運(yùn)用偏差信息準(zhǔn)，則(DIC)比較一致性模型和不一致性模型擬合程度的差異，見（表5），2種模型的DIC均較大，且差異<5，說明兩者擬合程度一致提示結(jié)果較為穩(wěn)定。

（6）不同干預(yù)措施降低PSQI量表評分的網(wǎng)狀Meta分析：綜合比較，各組干預(yù)措施的MD和95%CI發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)Meta分析和網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果重合度較高，一致性較好，提示合并結(jié)果較為可靠。

（7）網(wǎng)狀Meta分析排序：14種干預(yù)措施降低PSQI量表中百樂眠膠囊+西藥和棗仁安神膠囊+西藥評分效果更優(yōu)，棗仁安神膠囊+西藥和百樂眠膠囊+西藥經(jīng)調(diào)整間接比較發(fā)現(xiàn)兩者效應(yīng)相當(dāng)( MD = - 0. 01, 95% CI [-1. 95,1. 95])，但棗仁安神膠囊聯(lián)合西藥的納入研究僅有1篇，因此對于百樂眠膠囊聯(lián)合西藥的療效不應(yīng)得到忽視。

（8）亞組分析：基于療程不同進(jìn)行亞組分析，以2周和4周為參考，無論療程長短，各干預(yù)措施優(yōu)劣排序與整體結(jié)果大致相符。

療程2周時(shí)，各干預(yù)措施降低 PSQI 量表評分改善睡眠由優(yōu)到劣概率排序(括號內(nèi)為等級概率值，下同)：百樂眠膠囊+西藥(0.51)>參松養(yǎng)心膠囊+西藥(0.32) > 參芪五味子片 (0.44) > 棗仁安神膠囊 (0.41) >西藥(0.46) >珍棗膠囊(0. 26) >百樂眠膠囊(0.60)。

療程4周時(shí)，各干預(yù)措施概率排序：百樂眠膠囊+西藥(0.51)>棗仁安神膠囊+西藥(0.39) >參松養(yǎng)心膠囊+ 西藥 (0.45) >舒眠膠囊+西藥(0.27)>珍棗膠囊(0.23) >棗仁安神膠囊(0.34) >舒眠膠囊(0.30) >西藥 (0.39 ) >百樂眠膠囊(0.37)>天王補(bǔ)心丸(0.49) >安慰劑(0.79)。

（9）敏感性分析：本研究關(guān)于酸棗仁類中成藥降低PSQI量表評分，改善睡眠質(zhì)量的結(jié)果穩(wěn)定可靠。需要指出的是，綜合亞組分析和敏感性分析結(jié)果，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為百樂眠膠囊+西藥的療效在所有干預(yù)措施中居首。

4.安全性評價(jià)：所有研究未因不良反應(yīng)/事件而停藥，結(jié)果表明單用或加用中成藥普遍能夠減少不良反應(yīng)/事件的發(fā)生。

討論：

      中西醫(yī)結(jié)合治療失眠癥能充分整合西藥起效快、快速改善睡眠和中藥緩解副作用、減少不良反應(yīng)、改善伴隨癥狀的優(yōu)勢，提高重度患者有效率^[4,5] ，具有廣闊的應(yīng)用和研究前景。因此，中成藥聯(lián)合西藥治療在睡眠質(zhì)量、持續(xù)時(shí)間、連續(xù)性、減少藥物依賴和功能改善等方面應(yīng)當(dāng)具有單獨(dú)用藥難以達(dá)到的多層面、復(fù)合型、整體化效果。PSQI量表基于近1個(gè)月睡眠情況的調(diào)查,可綜合評價(jià)患者睡眠時(shí)效、睡眠質(zhì)量與日間功能^[6,7]。以此作為本研究主要療效指標(biāo)，對于研究中成藥或中成藥聯(lián)合西藥改善原發(fā)性失眠癥具有較強(qiáng)說服力。

      當(dāng)前證據(jù)顯示，酸棗仁類中成藥聯(lián)合常規(guī)鎮(zhèn)靜催眠藥治療原發(fā)性失眠癥能明顯改善患者近期睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)效和日間功能，且安全性提高，而多數(shù)單用中成藥相較于常規(guī)西藥療效差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床運(yùn)用應(yīng)當(dāng)考慮國際推廣證據(jù)不足，不同西藥種類和干預(yù)時(shí)長對療效的影響，以及患者對聯(lián)合治療的接受程度。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量等限制，上述結(jié)論有待更多大樣本、高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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