剖宮產(chǎn)疤痕處早期妊娠3例處理體會(huì)
2019-02-15 16:40
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：秦振河
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 疤痕妊娠是妊娠囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮疤痕處，是一種少見(jiàn)而危險(xiǎn)的異位妊娠，隨著剖宮產(chǎn)率增加與二孩政策的放開(kāi)，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。本文對(duì)于2018年我院治療的3例疤痕妊娠，患者經(jīng)過(guò)子宮動(dòng)脈栓塞后行清宮術(shù)，提供出一點(diǎn)體會(huì)。
疤痕妊娠是妊娠囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮疤痕處，是一種少見(jiàn)而危險(xiǎn)的異位妊娠，隨著剖宮產(chǎn)率增加與二孩政策的放開(kāi)，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。本文對(duì)于2018年我院治療的3例疤痕妊娠，患者經(jīng)過(guò)子宮動(dòng)脈栓塞后行清宮術(shù)，提供出一點(diǎn)體會(huì)。
臨床資料：
病例一
患者35歲，停經(jīng)50天主訴住院。3年前行剖宮產(chǎn)術(shù)。超聲提示：子宮下段切口處見(jiàn)光團(tuán)包繞性區(qū)，光團(tuán)內(nèi)見(jiàn)卵黃，囊樣組織，提示疤痕妊娠。血β一hcG7600mlU/mL，與我院介入殺胚治療。復(fù)查血β一hcG5503mlU/mL，因數(shù)值下降不滿意行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后第8天行清宮術(shù)，一周后復(fù)查血β一hcG589mlu/mL，數(shù)值下降滿意，出院。
病例二
患者33歲，停經(jīng)49天，**不規(guī)則流血10天入院。7年前行剖宮產(chǎn)術(shù)。超聲提示子宮下段疤痕處見(jiàn)囊性回聲2.7cmX1.1cm，內(nèi)見(jiàn)胎芽及原始心血管搏動(dòng)。提示疤痕妊娠。血β一hCG5876mlU/mL，與我院行介入殺胚治療，復(fù)查血β一hcG48115mlU/mL，因數(shù)值下降不滿意，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后第七天清宮，術(shù)后兩天復(fù)查血β一hCG7518mlU/mL，一周后350mlU/mL，出院。
病例三
患者32歲，停經(jīng)42天，**不規(guī)則出血8天入院。12年前行剖宮產(chǎn)術(shù)。超聲提示子宮切口處可見(jiàn)妊娠囊。提示疤痕妊娠。血β一hCG43567mlU/mL，與我院介入殺胚治療。復(fù)查血β一hCG36089mlU/m，因數(shù)值下降不滿意，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)第7天清宮，術(shù)后一周復(fù)查血β一hcG3479mlU/mL，給予mtx治療，1周復(fù)查數(shù)值1012mlU/mL，出院后囑每周復(fù)查。
治療方法：
3例均使用介入殺胚治療，術(shù)后行清宮術(shù)，1例用甲氨蝶呤治療。分析子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行清宮，比較安全可靠，無(wú)一例患者出現(xiàn)**大出血，且術(shù)后復(fù)查血β一hcG，下降均滿意。
討論
隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升以及國(guó)家二孩政策的放開(kāi)，疤痕妊娠作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)病率逐漸上升，因其特殊性，晚期可以形成兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，造成大出血，危及到孕產(chǎn)婦生命安全，受到婦產(chǎn)科專(zhuān)家的重視。
目前剖宮產(chǎn)子宮切口選擇子宮下段已經(jīng)成為常規(guī)，產(chǎn)后子宮復(fù)舊下段恢復(fù)為子宮峽部，各種原因引起受精卵游族過(guò)快導(dǎo)致受精卵偏離正常位置著床于子宮下段或者受精卵到達(dá)子宮腔時(shí)，尚未發(fā)育到能著床的階段繼續(xù)下移，植入子宮下段切口處。
疤痕處子宮內(nèi)膜因手術(shù)受到損傷，是子宮蛻膜血管生長(zhǎng)發(fā)育不全，極易形成疤痕妊娠，繼續(xù)生長(zhǎng)，便形成兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入。
臨床上以無(wú)痛性**出血、藥物流產(chǎn)時(shí)不見(jiàn)絨毛或者胎盤(pán)排出，人流和清宮時(shí)可有大量出血，子宮壁異常包塊，血β一hcG持續(xù)不下降，或者是腹腔內(nèi)出血休克等為主要癥狀，其病理機(jī)制可能是胚胎穿透疤痕妊娠處的微小裂隙而引起的。
一般認(rèn)為胎盤(pán)種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕性與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷，或者蛻膜層損傷時(shí)，蛻膜反應(yīng)不完全，絨毛就會(huì)顯著侵入子宮肌層。
由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，產(chǎn)生瘢痕，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或者缺陷，受精卵再次著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層黏連、植入甚至穿透子宮壁。在臨床上，結(jié)合臨床表現(xiàn)及超聲檢查，疤痕妊娠多能早期診斷，但是目前治療尚無(wú)統(tǒng)一方法，常見(jiàn)的有如下幾種：
1.藥物治療。常用的藥物有加氨蝶呤，米非司酮，治療方法同異位妊娠。缺點(diǎn)是治療時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢，需要反復(fù)查血β一hCG，甚至無(wú)法完全避免用藥后大出血的發(fā)生。
2.選擇子宮動(dòng)脈栓塞或化療。隨著介入水平的不斷改進(jìn)，子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血在臨床上越來(lái)越普遍。在妊娠早期，預(yù)防疤痕妊娠流產(chǎn)出血也很普遍。
3.清宮術(shù)。在懷孕早期，血β一hcG數(shù)值不是太高時(shí)，與病人充分溝通后，行清宮術(shù)，如果出血多可以用雙腔尿管球囊壓迫止血，但需要與病人充分溝通，有開(kāi)大手術(shù)的可能性。
4.手術(shù)治療。根據(jù)疤痕組織的分型，選擇行陰疤痕妊娠處組織切除，腹腔鏡疤痕妊娠處組織切除，宮腔鏡疤痕妊娠處妊娠組織切除。
本科對(duì)上述3例剖宮產(chǎn)疤痕處早期妊娠的病人均采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)，均未發(fā)生**大量出血，且術(shù)后血β一hcG下降明顯，大大的縮短了住院時(shí)間，在基層醫(yī)院，這種方法是可行的，值得推廣。
圖片來(lái)源：123RF
臨床資料：
病例一
患者35歲，停經(jīng)50天主訴住院。3年前行剖宮產(chǎn)術(shù)。超聲提示：子宮下段切口處見(jiàn)光團(tuán)包繞性區(qū)，光團(tuán)內(nèi)見(jiàn)卵黃，囊樣組織，提示疤痕妊娠。血β一hcG7600mlU/mL，與我院介入殺胚治療。復(fù)查血β一hcG5503mlU/mL，因數(shù)值下降不滿意行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后第8天行清宮術(shù)，一周后復(fù)查血β一hcG589mlu/mL，數(shù)值下降滿意，出院。
病例二
患者33歲，停經(jīng)49天，**不規(guī)則流血10天入院。7年前行剖宮產(chǎn)術(shù)。超聲提示子宮下段疤痕處見(jiàn)囊性回聲2.7cmX1.1cm，內(nèi)見(jiàn)胎芽及原始心血管搏動(dòng)。提示疤痕妊娠。血β一hCG5876mlU/mL，與我院行介入殺胚治療，復(fù)查血β一hcG48115mlU/mL，因數(shù)值下降不滿意，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后第七天清宮，術(shù)后兩天復(fù)查血β一hCG7518mlU/mL，一周后350mlU/mL，出院。
病例三
患者32歲，停經(jīng)42天，**不規(guī)則出血8天入院。12年前行剖宮產(chǎn)術(shù)。超聲提示子宮切口處可見(jiàn)妊娠囊。提示疤痕妊娠。血β一hCG43567mlU/mL，與我院介入殺胚治療。復(fù)查血β一hCG36089mlU/m，因數(shù)值下降不滿意，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)第7天清宮，術(shù)后一周復(fù)查血β一hcG3479mlU/mL，給予mtx治療，1周復(fù)查數(shù)值1012mlU/mL，出院后囑每周復(fù)查。
治療方法：
3例均使用介入殺胚治療，術(shù)后行清宮術(shù)，1例用甲氨蝶呤治療。分析子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行清宮，比較安全可靠，無(wú)一例患者出現(xiàn)**大出血，且術(shù)后復(fù)查血β一hcG，下降均滿意。
討論
隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升以及國(guó)家二孩政策的放開(kāi)，疤痕妊娠作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)病率逐漸上升，因其特殊性，晚期可以形成兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，造成大出血，危及到孕產(chǎn)婦生命安全，受到婦產(chǎn)科專(zhuān)家的重視。
目前剖宮產(chǎn)子宮切口選擇子宮下段已經(jīng)成為常規(guī)，產(chǎn)后子宮復(fù)舊下段恢復(fù)為子宮峽部，各種原因引起受精卵游族過(guò)快導(dǎo)致受精卵偏離正常位置著床于子宮下段或者受精卵到達(dá)子宮腔時(shí)，尚未發(fā)育到能著床的階段繼續(xù)下移，植入子宮下段切口處。
疤痕處子宮內(nèi)膜因手術(shù)受到損傷，是子宮蛻膜血管生長(zhǎng)發(fā)育不全，極易形成疤痕妊娠，繼續(xù)生長(zhǎng)，便形成兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入。
臨床上以無(wú)痛性**出血、藥物流產(chǎn)時(shí)不見(jiàn)絨毛或者胎盤(pán)排出，人流和清宮時(shí)可有大量出血，子宮壁異常包塊，血β一hcG持續(xù)不下降，或者是腹腔內(nèi)出血休克等為主要癥狀，其病理機(jī)制可能是胚胎穿透疤痕妊娠處的微小裂隙而引起的。
一般認(rèn)為胎盤(pán)種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕性與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷，或者蛻膜層損傷時(shí)，蛻膜反應(yīng)不完全，絨毛就會(huì)顯著侵入子宮肌層。
由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，產(chǎn)生瘢痕，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或者缺陷，受精卵再次著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層黏連、植入甚至穿透子宮壁。在臨床上，結(jié)合臨床表現(xiàn)及超聲檢查，疤痕妊娠多能早期診斷，但是目前治療尚無(wú)統(tǒng)一方法，常見(jiàn)的有如下幾種：
1.藥物治療。常用的藥物有加氨蝶呤，米非司酮，治療方法同異位妊娠。缺點(diǎn)是治療時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢，需要反復(fù)查血β一hCG，甚至無(wú)法完全避免用藥后大出血的發(fā)生。
2.選擇子宮動(dòng)脈栓塞或化療。隨著介入水平的不斷改進(jìn)，子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血在臨床上越來(lái)越普遍。在妊娠早期，預(yù)防疤痕妊娠流產(chǎn)出血也很普遍。
3.清宮術(shù)。在懷孕早期，血β一hcG數(shù)值不是太高時(shí)，與病人充分溝通后，行清宮術(shù)，如果出血多可以用雙腔尿管球囊壓迫止血，但需要與病人充分溝通，有開(kāi)大手術(shù)的可能性。
4.手術(shù)治療。根據(jù)疤痕組織的分型，選擇行陰疤痕妊娠處組織切除，腹腔鏡疤痕妊娠處組織切除，宮腔鏡疤痕妊娠處妊娠組織切除。
本科對(duì)上述3例剖宮產(chǎn)疤痕處早期妊娠的病人均采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)，均未發(fā)生**大量出血，且術(shù)后血β一hcG下降明顯，大大的縮短了住院時(shí)間，在基層醫(yī)院，這種方法是可行的，值得推廣。
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