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     目前，關(guān)于理想的心律控制指標(biāo)還存在爭議。根據(jù)2006年AHA／ACC／Esc指南，主要參照AFFlRM研究的結(jié)果，強調(diào)嚴格的心律控制，即靜息時，心律控制在60～80／min.中度體力活動時，心律控制在90～115／min。這個指標(biāo)很大程度是觀察房顫患者短期血流動力學(xué)改善的情況得出的，并沒有一個很嚴格的方法評價此指標(biāo)的可靠性。在AFFIRM和RACE研究中，心律控制的目標(biāo)分別為80／min和100／min。但對兩項研究的比較發(fā)現(xiàn)，心律得到控制的患者中。其復(fù)合終點事件發(fā)生率并無顯著差異。在此背景下，RACEⅡ試驗結(jié)果的出現(xiàn)，引起廣泛的關(guān)注。

    RACEⅡ試驗是國際多中心、隨機、雙盲的非劣性研究。此研究假設(shè)與嚴格心律控制相比較，寬松的心律控制并不增加永久性房顫患者的心血管并發(fā)癥和病死率。人選標(biāo)準為年齡<80歲的持久性房顫患者，靜息心律>80／min。入選患者隨機分為寬松心律控制組（靜息狀態(tài)下。心室率<110／min）與嚴格心律控制組（靜息狀態(tài)下，心室率<80／min，活動狀態(tài)下，心室率≤ll0／min）。觀察的主要終點是心血管原因死亡、因心力衰竭住院、腦卒中、暈厥、血栓、重要器官出血；持續(xù)性室性心動過速、心源性猝死；影響生命的藥物副作用；因心動過緩安裝起搏器；因室性心律失常安裝埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，隨訪2～3年。結(jié)果顯示，嚴格心律控制組需聯(lián)合用藥的比例明顯多于寬松心律控制組。所用藥物的劑量也顯著大于寬松心律控制組。但在隨訪的3年期間。2組累積的主要終點事件以及各個次要終點事件并無顯著差異；同時，2組由于房顫導(dǎo)致的癥狀也無顯著差異，即RACEⅡ顯示，對于持久性房顫患者。寬松心律控制組術(shù)劣于嚴格控制心室率組。寬松心律控制策略在臨床應(yīng)用更為方便，可減少隨訪、檢查、藥物劑量和聯(lián)合用藥。

    至此，心律控制的程度有了一個循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論。基于RACEⅡ試驗結(jié)果，ESC 2010指南提出，開始采取心室率控制策略時，建議在房顫初始治療時，進行寬松心律控制。新指南強調(diào)，對合并心力衰竭或發(fā)生心動過速心肌病的房顫患者，仍要實施嚴格心室率控制治療，即靜息心律<90／min.輕中度活動心律<110／min。同時，ACCF201l房顫指南也進行了相應(yīng)的修訂。雖然長時間未控制的心動過速可致心室功能減低（可逆轉(zhuǎn)），但對于左心室功能穩(wěn)定（LVEF>40％）的持續(xù)性房顫不伴或伴有與心律失常有關(guān)的輕微癥狀，嚴格控制心室率與寬松心竄率控制比較并無受益。RACEⅡ研究提示，沒有必要嚴格要求所有患者都達到滿意的心室率。尤其是為了刻意追求低心室率，反而可能引起窶性心動過緩、傳導(dǎo)瘴礙等副作用，甚至危及生命。更應(yīng)該注意，避免過分寬松心室率所帶來的不良預(yù)后。因為：（1）有研究已經(jīng)證實。心律增快與死亡危險增加高度相關(guān)，心律≥100／min者病死率明顯高于心律<100／min。慢性心律增快是心血管病危險因素，并惡化其他危險因素、增加心皿管病發(fā)病率和病死率。（2）RACEⅡ研究中，嚴格控制心室率組只有67％的患者達到了靜息和活動時的目標(biāo)心室率，如果有更有效的控制心室率的方法，可能會得出不同的結(jié)果。（3）該研究樣本量偏?。?14例），多為腦卒中低?；颊撸–HADS2≤1）。其結(jié)論并不能涵蓋所有房顫人群。對于合并高血壓、冠心病、心力衰竭的房顫患者。寬松的心律目標(biāo)是否合適，需進一步研究。（4）該研究隨訪時間為3年，更長期的臨床結(jié)果還需進一步觀察，而且還需要其他研究的證實。

    地爾硫卓廣泛用于房敷、心絞痛、高血壓等心血管病的治療。近年來。房顫的維持和發(fā)展機制研究顯示，電重構(gòu)起著重要的作用。而細胞內(nèi)鈣超載是電重構(gòu)的重要原因。

    地爾硫卓是苯并胺苯硫革酮類鈣離子拮抗劑，能特異性的與L型鈣通道a1亞基結(jié)合，阻止快速和不規(guī)則心動過速引起的緬胞內(nèi)鈣超載，從而減輕和防l￡短程持續(xù)性房顫誘發(fā)的電重構(gòu)眥。而后一個特點成為地爾硫蓋治療短程持續(xù)性房顫較為獨特的作用。地爾硫革對于控制心室率的應(yīng)用。地爾硫卓有幾個獨特的優(yōu)勢：1、起效快，靜脈注射地爾硫革可以迅速控制房顫的心室率；2、與洋地黃有很好的互補作用，對高血壓合并快速房顫所致急性左心衰竭有較好療效，地爾硫卓可迅速降低血壓及減慢心室率。與洋地黃制劑合用，地爾硫卓負性肌力作用可被有效拮抗。同樣。對于冠心病合并快速型房顫并發(fā)心力衰竭的患者，可用西地蘭控制心室率，若心室率控制不理想，可合用p受體阻滯劑或維拉帕米，但此2種藥物有明顯負性肌力作用。地爾硫卓負性肌力作用相對較弱，西地蘭聯(lián)合地爾硫卓控制心室率，可減少西地蘭的排泄量，提高其血濃度，從而增加其減慢心室率的作用，亦可減少西地蘭用量。此外，對于房顫伴快心室率的患者，靜脈使用地爾硫卓聯(lián)合地高辛較單獨靜脈使用地爾硫卓控制心室率更有效；3、對合并冠心病患者有獨特的優(yōu)勢對冠心病合并快心室率房顫的患者，地爾硫卓使固有心律減慢、血管擴張、后負荷減輕和舒張功能改善的獲益大于其負性肌力作用；4、地爾硫卓是合并哮喘和慢性阻塞性肺病的房顫患者控制心室率的首選用藥。有研究顯示，肺心病合并房性心律失常心室率快的患者靜脈給予地爾硫卓對控制心室率較p受體阻滯劑更為安全有效；5、對陣發(fā)性房顫具有潛在的轉(zhuǎn)律作用。

    綜上所述，地爾硫卓在房顫的心室率控制中起著重要的作用，而且應(yīng)用患者群更廣泛。相對更安全，與洋地黃互補作用明顯。臨床工作中，由于β受體阻滯劑是臨床熟知的、可改善心力衰竭、冠心病等預(yù)后，洋地黃強心作用明顯，而地爾硫卓有逐漸被忽視的傾向。實際上，地爾硫革在各國的房顫治療指南中，在控制心室率的策略中，都是與p受體阻滯劑處于相同、甚至更高推薦和證據(jù)級別的藥物。ACC／AHA／ESC2006年房顫指南指出，鈣離子通道阻滯劑是唯一一類被證明。可以提高生活質(zhì)量和運動耐鼉的房顫心室率控制藥物#房顫伴快速心室率是靜脈應(yīng)用地爾硫卓的I類適應(yīng)癥，控制房顫心室率口服地爾硫卓和β受體阻滯劑被推薦為I類適應(yīng)癥， 2010年歐洲房顫治療指南和2011年美國房顫治療指南的更新版中，心室率控制藥物地爾硫卓的地位一直未受到明顯影響。那么，在后RACEⅡ時代，對于不必為嚴格控制心室率而大量合并用藥的背景下，地爾硫卓的上述特點，將會在控制心室率方面具有更加獨特的優(yōu)勢，使其得到更加廣泛合理的應(yīng)用。