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    腹水是臨床常見的病癥，在很多疾病中，其可能是主要表現(xiàn)或首發(fā)癥狀。經(jīng)過B超、X線、CT等影像學(xué)檢查以及血與腹水的生化、腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)等檢驗(yàn)，結(jié)合病史與臨床表現(xiàn)，大部分能明確診斷病因，尤以肝硬化、結(jié)核性及腫瘤性腹水居多，但由于病史及臨床表現(xiàn)不典型，影像檢查結(jié)果多樣性，化驗(yàn)指標(biāo)敏感性與特異性等多方面原因，使得部分腹水病例的病因未能及早明確，直接影響到患者的治療與轉(zhuǎn)歸。通過對(duì)我科收治經(jīng)常規(guī)檢查腹水病因不明的病例分析，回顧明確病因的診斷過程，歸納診斷方法。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料
    23例均為住院患者。其中男8例、女15例，年齡16～72歲。病程最長(zhǎng)5年多，最短3天。

    1.2 臨床表現(xiàn)
    全部病例均有腹水引起腹脹癥狀。伴隨原發(fā)病典型癥狀。出現(xiàn)時(shí)得以診斷5例，明確診斷時(shí)仍缺乏特異性癥狀與體征18例。

    1.3 誤診疾病
    發(fā)病后曾在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治過10例，其中住院2次以上5例。入院后首診誤診5例。誤診為肝硬化腹水最多共10例：其中有肝炎病史6例，脾腫大1例，轉(zhuǎn)氨酶升高3例，低白蛋白血癥10例。誤診為結(jié)核性腹膜炎2例。未發(fā)現(xiàn)腹水誤診為消化不良2例。急性起病伴發(fā)熱、腹痛1例，誤診為胰腺炎。

    1.4 確診疾病及診斷方法
    查甲狀腺功能確診為甲狀腺功能減退癥1例。檢測(cè)自身抗體診斷混合性結(jié)締組織病及系統(tǒng)性斑狼瘡各1例。B超發(fā)現(xiàn)門靜脈栓子診斷門靜脈炎1例。血管彩超及造影診斷布-加氏綜合征3例。腹膜活檢診斷結(jié)核性腹膜炎3例，原發(fā)性腹膜腺癌1例，轉(zhuǎn)移性腺癌1例。腹腔穿刺腹水中找到癌細(xì)胞7例，胃鏡證實(shí)3例來源于胃部，CT證實(shí)來源于肝臟2例，來源于卵巢2例。腸鏡下病理切片免疫組化染色診斷結(jié)腸B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤1例。手術(shù)證實(shí)胰腺癌1例。2例試驗(yàn)性抗癆有效診斷結(jié)核性腹膜炎。

    1.5 明確診斷所行檢查次數(shù)
    自身抗體檢測(cè)、B超檢查門靜脈栓子、腹腔穿刺腹水中找到癌細(xì)胞、腸鏡下病理切片檢查均做2次或2次以上，呈陽性方可明確診斷。甲狀腺功能指標(biāo)，血管造影及腹膜穿刺均1次即呈陽性可診斷。

    2 討論

    對(duì)出現(xiàn)腹水患者除注意分析腹膜與腹腔局部有無病因外，還應(yīng)與全身性疾病相鑒別。心源性與腎源性易診斷。由于肝炎的高感染率，原發(fā)病如布-加氏綜合征、門靜脈炎、結(jié)締組織病、甲減等均可能累及肝脾，以及試驗(yàn)性抗癆治療后肝功能易出現(xiàn)異常，故最易誤診為肝源性腹水。如本例甲減出現(xiàn)腹水就診，納差，閉經(jīng)，無欲及低蛋白血癥等原發(fā)病表現(xiàn)被誤診為腹水的結(jié)果，忽視甲狀腺功能檢測(cè)而誤診多年。而自身抗體檢測(cè)陽性率低，且在缺乏伴隨癥狀與檢查指標(biāo)時(shí)，診斷結(jié)締組織病困難。我科診斷此2例病例均隨訪3個(gè)月以上，并有腎損害等改變時(shí)，反復(fù)檢測(cè)自身抗體呈陽性而確診，應(yīng)用激素及免疫抑制劑治療后腹水消退。

    門靜脈炎臨床較少見，疾病早期因病程的關(guān)系，B超可無陽性發(fā)現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，門靜脈形成栓子時(shí)復(fù)查B超方能診斷。動(dòng)態(tài)CT掃描可較準(zhǔn)確地診斷門靜脈血流受阻及周圍形成側(cè)支循環(huán)。布-加氏綜合征亦為血管性疾病，超聲檢查肝靜脈、下腔靜脈作為首選方法，準(zhǔn)確性很大程度上依賴于操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)，陰性者不能排除本病。確診方面目前采用血管造影，同時(shí)可幫助確定治療方案，如球囊導(dǎo)管擴(kuò)張及置入血管支架等。

    結(jié)核性腹膜炎亦是引起腹水的常見良性疾病，但病原診斷陽性率低。過去對(duì)疑診者采用試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，但部分腹膜結(jié)核對(duì)抗結(jié)核藥耐藥及反應(yīng)差等原因，容易導(dǎo)致中途猶豫，延誤診斷。我科1例四聯(lián)抗癆治療40天，體溫才下降。目前可予腹膜活檢，病理切片發(fā)現(xiàn)典型結(jié)核結(jié)節(jié)而確診，發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可與腹膜原發(fā)及轉(zhuǎn)移腫瘤鑒別。腹膜活檢方法主要有經(jīng)皮腹膜穿刺，腹腔鏡下活檢等。腹腔鏡直視下活檢，提高陽性率，但需在手術(shù)室及麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行，對(duì)儀器設(shè)備和患者狀況有一定要求。經(jīng)皮腹膜穿刺采用活檢針，操作簡(jiǎn)便，易掌握，安全可靠，損傷小，可以反復(fù)多次多部位活檢，易為患者與家屬接受，可在基層醫(yī)院開展。為提高陽性率可在B超或CT定位下操作。

    腹膜原發(fā)腫瘤以及轉(zhuǎn)移腫植腫瘤，而原發(fā)癌腫隱匿時(shí)常因缺乏特異性臨床表現(xiàn)而誤診。除腹膜活檢外，腹水中找到腫瘤細(xì)胞可以確定為惡性腹水。由于不同性質(zhì)的腹水有時(shí)出現(xiàn)同一種疾病，甚至同一患者病程的不同階段。因此，一次陰性不能否定診斷，須說服患者反復(fù)多次接受腹穿及復(fù)查CT、內(nèi)窺鏡等以確立診斷。轉(zhuǎn)移性腫瘤男性主要為肝及胃腸道為主，女性以卵巢腫瘤為主，其它尚有淋巴瘤等。有時(shí)原發(fā)病灶診斷困難，須剖腹手術(shù)探查。

    由于腹水的病因不同，治療方案及愈后差異很大。良性腹水多可治愈或控制。但長(zhǎng)期誤診使得病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，增加治療難度及費(fèi)用。惡性腹水爭(zhēng)取盡早病理明確，估計(jì)愈后，減少醫(yī)療糾紛。診斷方法基層醫(yī)院多數(shù)能開展。但2次以上同一檢查治療2周仍不能明確者可轉(zhuǎn)診上一級(jí)醫(yī)院。