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    2015年6月27日至28日，第十一屆心血管醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)班暨中國(guó)全科醫(yī)師心血管疾病培訓(xùn)2015在北京召開，醫(yī)脈通作為官方合作媒體進(jìn)行了全程報(bào)道。北京航天中心醫(yī)院王斌教授做了題為《新指南下心力衰竭的治療策略》的精彩報(bào)告。

    一、概述

    目前我國(guó)心衰指南已經(jīng)與外國(guó)指南進(jìn)行了統(tǒng)一，將心衰分為左心室射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF），前者代表以往的收縮性心衰，后者代表舒張性心衰。根據(jù)發(fā)病時(shí)間、速度及嚴(yán)重程度又分為慢性心衰和急性心衰，慢性心衰是指在原有慢性心臟病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)的心衰；慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰，病情惡化的稱為失代償性心衰；急性心衰可分為慢性心衰突然發(fā)生失代償和心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。

    除了評(píng)價(jià)患者心功能以外，還有其它方面可以反應(yīng)心衰病情的進(jìn)展，包括癥狀惡化（NYHA分級(jí)加重）、病情加重需增加藥物劑量或其他藥物、因心衰或其他原因住院治療及死亡。

    二、慢性心衰處理策略

    （一） 藥物治療

    1、降低死亡率的藥物

    指南推薦心衰藥物治療“金三角”

    這3類藥物都能明確降低心衰患者的死亡率和心衰住院率，我們?cè)谥委熤薪?jīng)常聯(lián)用ACEI/ARB與β受體阻滯劑，當(dāng)療效不理想時(shí)加用醛固酮拮抗劑MRA.此外，美國(guó)研究發(fā)現(xiàn)肼苯噠嗪聯(lián)用硝酸酯可使非裔美國(guó)人死亡率降低43%,心衰住院率降低33%,所以肼苯噠嗪+硝酸酯也成為了心衰指南推薦的藥物。
 

    圖 HFrEF藥物治療流程

    ACEI/ARB  指南明確指出，所有LVEF下降的心衰患者需首選且終身使用ACEI,各種ACEI類藥物無明顯差別，選用哪種都可以。目前ARB被作為一類降壓藥，其適應(yīng)癥與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者，作為次要治療選擇，也有專家認(rèn)為心梗后發(fā)生心衰或使用ARB降壓的心衰患者可首選該藥，當(dāng)前只有坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較為充分。

    β受體阻滯劑  慢性心衰患者長(zhǎng)期交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活致心肌β1受體下調(diào)和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復(fù)β1受體的正常功能，長(zhǎng)期應(yīng)用（3個(gè)月以上）可改善心功能，提高LVEF,;治療4——12個(gè)月，心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)，達(dá)到延長(zhǎng)患者壽命的效果。在慢性收縮性心衰大型試驗(yàn)中，比索洛爾、琥珀美托洛爾與卡維地洛可使患者病死率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別下降34%、34%與35%,推薦心衰患者使用這3類藥物。阿替洛爾的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，臨床試驗(yàn)顯示該藥無法明顯改善患者死亡率。適應(yīng)癥是有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHA II——III級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定（病情緊急者使用利尿劑緩解癥狀）的慢性心衰患者。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。倍他樂克緩釋片已有較多循證證據(jù)，部分患者治療開始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過渡，完成調(diào)整后改用緩釋片。β受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到最大可耐受量，以心律降至55——60次/min為標(biāo)準(zhǔn)，或按照指南推薦的目標(biāo)劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8,每隔2——4周劑量遞增1次，劑量增加過程需個(gè)體化。

    醛固酮受體拮抗劑（MRA,ARA）  醛固酮可***促進(jìn)心肌細(xì)胞外基質(zhì)纖維增生，心衰患者醛固酮生成及活化增加，與心衰嚴(yán)重程度一致。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI/ARB可降低起始醛固酮，但后期會(huì)出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”,即代償性醛固酮增加，此時(shí)單用ACEI對(duì)降低醛固酮效果不理想，必要時(shí)加用醛固酮受體拮抗劑。RALES、EMPHASIS-HF及EPHESUS研究表明螺內(nèi)酯或依普利酮使患者死亡率降低15%——30%.適用于NYHA II-IV級(jí)、LVEF≤35%的患者，尤其是使用ACEI、β受體阻滯劑后效果不理想的患者；急性心梗后LVEF≤40%、有心衰或糖尿病的患者也可直接使用。腎功能不全（男性Cr>2.5 mg/dL或女性>2.0 mg/dL,或eGFR<30 mL/min/1.73 m2）及血鉀>5 mmol/L的患者不宜使用MRA.啟動(dòng)治療后3天、1周監(jiān)測(cè)患者血鉀及腎功能，前3個(gè)月至少每月檢查1次。

    肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯  該組合可作為黑人患者的首選藥物。國(guó)內(nèi)患者在其他藥物效果不理想或ACEI禁忌癥時(shí)也可選用該組合。

    2、改善癥狀的藥物

    改善癥狀的藥物包括利尿劑、血管擴(kuò)張劑、***、伊伐布雷定、多不飽和脂肪酸及中藥治療。

    ***  多年前，***曾是一線心衰治療藥物，此類藥物可改善心衰癥狀，提高患者生活質(zhì)量，但對(duì)死亡率無明顯影響，因此目前已退居二線地位甚至更低。已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑后LVEF≤45%,持續(xù)有癥狀或快速心室率房顫的患者可選用***藥物。

    ω-3多不飽和脂肪酸  歐洲研究顯示，ω-3多不飽和脂肪酸可輕微降低患者死亡率，對(duì)住院率影響不明顯，因此歐洲指南將此類藥物作為二級(jí)推薦，我國(guó)指南也推薦慢性心衰患者加用此類藥物。

    伊伐布雷定  該藥作用特點(diǎn)是單純減慢心律，不影響心肌收縮力和房室傳導(dǎo)。適用于不能耐受或不適合β受體阻滯劑及使用足量β受體阻滯劑后心律偏快（>70 bpm）的患者。

    3、有爭(zhēng)議的藥物

    他汀不單獨(dú)用于HFrEF患者。腎素抑制劑對(duì)心衰患者無肯定療效，不與ACEI/ARB、MRA合用?？诜鼓齽?、抗血小板藥物不作為常規(guī)推薦，合并房顫的患者可視病情選用。輔酶Q10、曲美他嗪與左卡尼丁等營(yíng)養(yǎng)藥可以使用，但因存有爭(zhēng)議而不作為推薦使用。激素類不推薦使用。

    4、不建議使用的藥物或組合

    胰島素增敏劑可能引起體液潴留、加重心衰，非甾體抗炎藥和COX-2抑制劑也可能導(dǎo)致水鈉潴留而加重心衰，應(yīng)用此類藥物時(shí)需注意加強(qiáng)利尿劑的使用。ACEI+ARB+MRA三藥聯(lián)用可致高血鉀與腎功能惡化。

    HFrEF的非藥物治療流程

    （二）非藥物治療

    CRT/CRT-D是目前降低心力衰竭死亡的最重要的非藥物治療手段，適用于心功能II級(jí)且LVEF<30%、心功能III-IV級(jí)且LVEF<35%及QRS波群呈LBBB且>150 ms的患者。

    慢性心衰、LVEF降低、曾發(fā)生過心臟停搏、室速、室顫的患者可植入ICD進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，LVEF<35%、長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后心功能NYHA II-III級(jí)、預(yù)期生存期>1年、心梗后40天以后的患者可植入ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，但治療成本較高。

    三、急性心衰處理流程

    2015年5月21日，歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）心衰委員會(huì)、歐洲急診治療學(xué)會(huì)和流行病學(xué)急診治療學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《急性心力衰竭院前和院內(nèi)管理指南》，強(qiáng)調(diào)了急性心衰患者管理中的治療時(shí)間（time-to-treatment）概念，對(duì)我們的臨床工作有一定指導(dǎo)作用。

    中國(guó)指南針對(duì)心衰本身的處理進(jìn)行了介紹，例如何時(shí)使用IABP,歐洲指南有助于我們更好的整體把握臨床實(shí)踐。

    ※ 非藥物治療

    超濾療法使用條件：①容量負(fù)荷過重引起肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫；②嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉<110 mmol/L）；③肌酐>500 umol/L或負(fù)荷急性血液透析指征；④利尿效果不好。

    呼吸機(jī)輔助呼吸主要以無創(chuàng)性為主，適用于呼吸困難以糾正的早期呼吸衰竭患者及呼吸頻率≤25次/分、能配合呼吸機(jī)通氣的患者。

    主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏I(xiàn)ABP適用于急性心梗合并心源性休克、急性心梗合并機(jī)械并發(fā)癥（室間隔穿孔、二尖瓣返流）及心肌缺血合并嚴(yán)重肺水腫的患者。冠心病左主干或等同病變選擇PCI或CABG治療，瓣膜病患者選擇換瓣手術(shù)。