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    美國心臟協(xié)會1974年首次出版高級生命支持（advancedlifesupport，ALS）的指南中，推薦采用心前區(qū)捶擊術(shù)治療心臟停搏、室性心動過速和心室顫動。該指南指出，盡管不同研究者治療的成功率差別很大，但其操作迅速，引起的副作用發(fā)生率低，因此，可在臨床常規(guī)使用。在醫(yī)院外，其適用于任何無脈的各種心律失常。2000年公布的國際心肺復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會的ALS指南中，也推薦心前區(qū)捶擊術(shù)可作為目擊心臟驟停后的第一項(xiàng)急救措施。這一推薦確定了捶擊術(shù)在心肺復(fù)蘇中的作用與地位。

    2.捶擊術(shù)方法學(xué)

    1）部位

    捶擊點(diǎn)位于胸正中線，胸骨下1/2的部位（圖2A、B），此處是整個胸廓支撐力最弱的部位，捶擊時可使胸廓發(fā)生一定程度的形變，更加靠近心臟，可將捶擊的機(jī)械能量直接傳給心臟。

    圖2A、B示捶擊部位：胸正中線、胸骨下1/2部位

    2）高度

    捶擊的拳頭垂直位于捶擊部位的正上方，握緊的拳頭距胸部20cm（圖2C）；這一高度和距離有利于緊握的拳頭在捶擊過程中產(chǎn)生一定的加速度，同時又不太高，便于掌握捶擊方向，能準(zhǔn)確到達(dá)捶擊部位，進(jìn)行治療。

圖2C示捶擊高度：20cm

    3）方法

    應(yīng)用緊握拳頭的尺側(cè)部，從20cm的高度快速用力捶擊胸骨下半部，當(dāng)一次捶擊動作完成之后，應(yīng)當(dāng)快速主動地收回拳頭，準(zhǔn)備再次有力捶擊，使每次的捶擊形成理想的脈沖式機(jī)械**，根據(jù)對治療的反應(yīng)，可捶擊一次或數(shù)次。

    4）速度

    緊握拳頭的捶擊速度<2.25cm/s時，成功率為18％±3％；捶擊速度>2.25cm/s時成功率可提高到36％±2％。

    5）能量

    有效的捶擊能量實(shí)際較低，閾值僅在0.04——1.50J的范圍。

    3.適應(yīng)癥及成功率

    無論面對哪種心律失常引起的心臟驟停，尤其暫無電除顫設(shè)備時都應(yīng)盡快進(jìn)行心前區(qū)捶擊。力爭在目擊30s內(nèi)迅速實(shí)施。

    1）室性心動過速：

    對于室性心動過速患者，如心前區(qū)捶擊術(shù)最佳實(shí)施時，有效終止的成功率高達(dá)40％以上，尤其捶擊落在心電圖QRS波上的效果最優(yōu)。

    2）心室顫動：

    成功轉(zhuǎn)復(fù)的有效率甚低（<2％）。治療有效的病例，多數(shù)屬于捶擊實(shí)施的早，常在心室顫動發(fā)作后的前10s就被捶擊，或心律正處于室性心動過速蛻化為心室顫動的瀕臨邊緣，可能就在心室顫動前的心室撲動階段。一旦心室除極波的振幅變低，形態(tài)不規(guī)則而變?yōu)樾氖翌潉訒r，終止治療的能量將升高幾百倍、甚至上千倍，這是捶擊術(shù)的能量遠(yuǎn)不能達(dá)到的。

    3）其他：

    不少意外情況能引起心臟驟停而需捶擊術(shù)治療。例如美國警察應(yīng)用的電脈沖***（TASER）可能會導(dǎo)致情緒不穩(wěn)的嫌疑罪犯發(fā)生心室顫動，在2001——2008年中，***共造成33人死亡，因此，美國警察訓(xùn)練時都要掌握正確的心前區(qū)捶擊術(shù)，以防不測。

    4.治療機(jī)制

    心前區(qū)捶擊術(shù)治療快速性室性心律失常的機(jī)制仍不完全清楚，但多數(shù)學(xué)者主張機(jī)械電反饋?zhàn)饔脵C(jī)制（mechano-electricfecdbackeffect）。

    心前區(qū)捶擊時，直接的機(jī)械電反饋?zhàn)饔媚芤鹦呐K電生理學(xué)某些特征的改變，**強(qiáng)度超過閾值時，將引起心室肌一次新的除極和室性期前收縮，該次室性期前收縮適時發(fā)生時則能終止折返性室性心動過速。實(shí)驗(yàn)證明，一次閾上的機(jī)械**可誘發(fā)單次的心肌除極，連續(xù)的閾上機(jī)械**能對灌注的實(shí)驗(yàn)心臟進(jìn)行持續(xù)的機(jī)械性起搏。

    由于捶擊術(shù)快速捶擊的機(jī)械力直接從心前區(qū)傳給心臟組織，并在心臟局部轉(zhuǎn)換為終止室性心律失常需要的電流。所以，心前區(qū)捶擊術(shù)可在能母很低的情況下有效終止室性心動過速或心室撲動，并能被意識清醒的患者所承受。

    5.臨床評價

    心前區(qū)捶擊術(shù)從Lown深入研究并正式被命名已有50余年，50年來的應(yīng)用結(jié)果證實(shí)這一治療有重要的臨床價值。

    1）最佳的效益-花費(fèi)比：

    資料證實(shí)，心臟驟停發(fā)生后如能及時實(shí)施捶擊術(shù)，可使相當(dāng)比例的室性心動過速和部分心室撲動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，其可能獲得起死回生的效益，但卻是零費(fèi)用，這種效益-花費(fèi)比是其他治療不能比擬的。

    2）不延誤其他治療：

    目擊心臟驟停幾秒內(nèi)就可實(shí)施，倘若無效也不延誤隨后的其他治療，而一旦有效，則能挽救生命。

    3）正確操作十分關(guān)鍵：

    捶擊術(shù)看似簡單，但操作正確與否對成功率有很大影響。最佳的療效來自最佳的捶擊術(shù)。

    4）加強(qiáng)普及與培訓(xùn)：

    猝死的發(fā)生率有逐年增高的趨勢，而有效控制猝死需要集結(jié)合動員全社會的各種力量。80％的猝死發(fā)生在院外，盡管公眾體外自動除顫器（AED）能大大提高院外猝死的救治率，但中國起步較晚，達(dá)到先進(jìn)國家的AED水平仍需很長時間，而普及與應(yīng)用心前區(qū)捶擊術(shù)將更為實(shí)用。

    近年來，對捶擊術(shù)的重視程度有逐漸下降和淡化的趨勢，因此，對各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)的宣教和培訓(xùn)十分迫切，如能在更廣泛的社會范圍內(nèi)進(jìn)行這一技術(shù)的宣教與培訓(xùn)則更為理想。