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    導語：3月14日-15日，2015中外中樞神經(jīng)峰會在北京舉行。14日下午，來自全國各地的精神心理科專家匯聚一堂，就抑郁癥、焦慮癥、強迫癥等疾病共病時的藥物選擇問題進行了深入探討。醫(yī)脈通將各位專家針對強迫癥治療問題的討論內(nèi)容整理如下，以饗讀者。

    吳文源教授（上海精神衛(wèi)生中心）：接下來的話題是關于強迫癥（OCD）的，我們知道司天梅教授是2016年即將出版的OCD指南的主編，能不能介紹一下新版指南的特點？

    司天梅教授（北京大學第六醫(yī)院）：兩年前，國內(nèi)幾位對強迫癥研究或治療感興趣的專家，開始寫一些治療的指導原則，參考國外的指南和相關研究，資料遠少于抑郁癥和焦慮障礙。所以當初我們就先做了一個指導意見，我覺得指導意見更適合于臨床醫(yī)生，因為字數(shù)不多，主要是一些常見癥狀、治療原則和注意事項。

    在這基礎之上，從去年開始就按照醫(yī)學會的要求，改寫強迫癥的治療指南。最近我們查閱文獻發(fā)現(xiàn)國外關于強迫癥的指南很少，APA的指南也比較老，新研究很少。這樣一方面可能使我們的指南成為國際上比較新的甚至是引領其他國家指南、被其他國家參考的指南，增加我們的信心，另一方面也會增加寫作難度。

    目前國內(nèi)治療強迫的實質(zhì)癥的藥物還算比較多，像左洛復、百優(yōu)解、賽樂特還有蘭釋，這四種藥物都有治療強迫癥的適應癥，但是強迫癥的臨床特征比較復雜，往往會選擇合并用藥，大家可能會特別關注藥物的相互作用，所以相對來講安全的藥物選的比較多。

    強迫癥除了藥物治療還有心理治療，心理治療起的作用也很大，特別是中國可能有一些基于東方文化背景的心理治療，所以我們在這個審評中，特別把國內(nèi)外關于強迫癥治療藥物的證據(jù)都在指南中體現(xiàn)出來，同時考慮安全性、藥物相互作用的特點，也增加基于我們東方文化的一些心理治療，綜合給出治療建議。指南目前還在寫作中，今年年底可能會出來，希望盡快跟國內(nèi)同道分享。

    吳文源教授（上海精神衛(wèi)生中心）：謝謝司天梅教授，我問這個問題，就是因為我知道國外強迫癥治療相關研究證據(jù)的確很少，大家都很期待能夠規(guī)范診斷，規(guī)范治療。

    可能大家發(fā)現(xiàn)，上午也沒有提，但是我們關心的，精神科急診中，包括精神分診或者焦慮分診里，有合并的強迫癥狀。下面有請方貽儒教授和大家分享一下，在你的臨床實踐和研究中，情感障礙合并強迫癥癥狀的患者多不多？在實際治療中有沒有什么經(jīng)驗和體會？

    方貽儒教授（上海精神衛(wèi)生中心）：吳老師提到的這個問題，其實在臨床工作中經(jīng)常碰到。我們精神科往往很多病人和疾病之間會存在重疊，界限不是很清晰，抑郁治療可以有各種方式的過程，可以是兩種足夠達到診斷標準的障礙的形式，有時候也可能是一種障礙加上各種癥狀。

    強迫癥中的癥狀，其實在很多的精神疾病尤其是情感障礙中很常見。我從事情感障礙診治工作10余年，發(fā)現(xiàn)很多雙相障礙的病人在治療抑郁障礙時有明顯的強迫癥狀，尤其是十歲左右的孩子，之前抑郁發(fā)作為主的時候存在很多明顯強迫癥的表現(xiàn)，還有很明顯的強迫癥形成過程。臨床醫(yī)生在實踐中識別、診斷過程中要有一個多層次的思維，我一直在想平時我們可能僅僅是一種貼標簽式的診斷，比如病人符合抑郁癥的癥狀，就有可能忽略抑郁癥之外的疾病，從而使我們基于診斷制定的治療方案出現(xiàn)偏頗。

    我在臨床工作中更傾向于采用多診斷而不是單一診斷，有時候多診斷可能更好說明一些病人可能存在的狀況。比如，在抑郁發(fā)作時伴有強迫癥的病人，傷害可能性較大，但不一定有抑郁癥的表現(xiàn)，像這類病人如果你沒有很積極地把他伴有的特征識別出來，你的治療可能就缺少針對性。

    在強迫癥的治療中，我還是以藥物治療為主，因為確實沒有心理治療的專長。我也比較認同強迫癥的發(fā)生可能更多地和5-HT心理防護有密切的關系，所以有時候在這樣的癥狀表現(xiàn)中，會強化對5-HT對心理防護的治療作用。

    剛才談到抑郁和焦慮共存時整個治療的思路，之前也講到了抑郁癥的指南、焦慮的指南和強迫癥的指南，其實我們在推薦一個觀念，就是規(guī)范診斷、規(guī)范化治療。在規(guī)范首選治療和優(yōu)化治療的過程中，我們要對不同疾病的本質(zhì)有一個很清晰的定位。我個人覺得抑郁的本質(zhì)就是全面的抑制，焦慮的本質(zhì)包括害怕和著急擔心，本質(zhì)不同的病人在治療選擇中需要綜合考量。

    吳文源教授（上海精神衛(wèi)生中心）：謝謝。方教授你能不能講得更深入一些？比如情感障礙有的是抑郁合并強迫，有的只有抑郁沒有強迫，你在具體選擇藥物上有沒有什么區(qū)別？

    方貽儒教授（上海精神衛(wèi)生中心）：因為情感障礙不是今天的主題，所以我就講不到那個點上去。這種雙相抑郁更多會出現(xiàn)強迫癥狀，典型的雙相抑郁型的病人一般不太主張使用抗抑郁劑，但是有例外，臨床上并不一定說會排斥，前提是擺脫了抑郁又有強迫，這樣的病人建議以心境穩(wěn)定劑為基礎，比如碳酸鋰，它不僅有心境穩(wěn)定劑的作用還有增強5-HT效價的作用，在使用碳酸鋰的基礎上再加上具有5-HT效力能夠強化治療強迫癥的藥物，我覺得是可以考慮的。

    吳文源教授（上海精神衛(wèi)生中心）：對于抑郁合并強迫，我們一般反過來都是以情緒穩(wěn)定劑為主，而如果病人因為不能忍受抑郁，希望情緒提高，不得已的時候要用一些抗抑郁藥物，但是這個病人又有強迫癥狀，如果不給他強迫癥狀又很痛苦，這個時候我們要注意什么？

    剛剛司天梅教授提到了四種具有強迫癥適應癥的SSRI類藥物，但是我們不希望病人用藥后煩躁，所以在選擇的時候可能是選擇SSRI比SNRI要安全。但是SSRI的五個KI系數(shù)也不一樣，KI系數(shù)最小的是帕羅西汀，所以我在臨床碰到病人用了帕羅西汀以后煩躁，但對于病人來講在沒有抑郁的時候強迫癥狀就輕，抑郁的時候強迫癥狀就重，我不希望為了讓他強迫癥輕一些就給他用，所以我們不得已要用藥物的時候，不提到強迫癥狀的話大家在臨床還會用一些非經(jīng)典抗精神病藥物。

    司天梅教授（北京大學第六醫(yī)院）：其實吳老師您剛才說的這個問題在強迫癥的病人中是非常常見的，剛才方教授也講了強迫癥的機制，可能不僅有5-HT,可能還會有多巴胺類的參與。在臨床強迫癥的共病非常常見，以前我們認為雙相障礙的病人可能會產(chǎn)生共病的治療病，其實共病強迫非常多見，分裂癥的病人同樣也存在常見的強迫癥狀。

    關鍵還有一些問題，抗精神病藥物還會引起其他的癥狀，所以對于強迫的治療可能除了強迫癥還有與其他疾病共病的、藥物引起的強迫。所以治療的時候，第一要選擇效價比較高的，與作用靶點親和性高的；第二要不改變認知，特別是藥物相互作用比較小的，這點可能非常關鍵。