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    多靶點(diǎn)糞便DNA檢測是用于結(jié)直腸癌和癌前病變診斷上的一項(xiàng)新的篩查試驗(yàn)，本文為發(fā)表在NEJM雜志上的研究的同期述評。

    結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目在美國的開展是非常成功的。美國腫瘤協(xié)會最近的報道指出，結(jié)直腸癌的死亡率與最高峰時相比已經(jīng)降低了46%.這極好的證明了篩查測試的開展在死亡率降低上起到了非常重要的作用。然而，由于近三分之一的美國人目前仍然沒有接受結(jié)直腸癌的篩查，因此仍有大量的工作需要開展。

    增加篩查率的一項(xiàng)舉措就是增加可供選擇的篩查試驗(yàn)。基于美國預(yù)防***指南，目前可供選擇的檢測手段包括如下三項(xiàng)，糞隱血檢查、可屈性乙狀結(jié)腸鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查。其他的篩查測試包括CT和糞便DNA測試，但是由于上述這兩項(xiàng)測試在評估獲益和危害上的證據(jù)不充分，因此未被列為推薦篩查項(xiàng)目。

    由于糞便DNA檢測所應(yīng)用的是導(dǎo)致結(jié)直腸癌形成的生物旁路的相關(guān)知識，所以這個測試在本質(zhì)上是具有吸引力的。然而，早期試圖確定糞便中的遺傳學(xué)變化和表觀遺傳學(xué)變化是存在一定困難的。

    在第一個針對糞便DNA進(jìn)行篩查的大型評估研究中，在31例侵襲性腫瘤中僅有一半通過篩查發(fā)現(xiàn)，不到20%的晚期腺瘤患者通過篩查發(fā)現(xiàn)。然而，后續(xù)研究者進(jìn)行了一系列工作來改進(jìn)這項(xiàng)篩查技術(shù)，包括改變標(biāo)記物和緩沖劑。此外，在遺傳標(biāo)記物上研究者還增加了人類血紅蛋白檢測，并采用了一個新的算法來確定個體序列的陽性結(jié)果。

    Imperiale等最近在NEJM上報道了一個大型研究的結(jié)果，該研究采用了一種新的多靶點(diǎn)糞便DNA檢測法。該檢測法對結(jié)直腸癌檢測的靈敏度是92.3%,對晚期腺瘤檢測的靈敏度是42.4%,在靈敏度上的改善要優(yōu)于之前所進(jìn)行的研究的結(jié)果，也顯著高于一次性的糞便免疫組化測試的靈敏度結(jié)果（分別為73.8%和23.8%）。

    雖然糞便DNA測試的靈敏度得到了顯著改善，但仍有一些事項(xiàng)需要注意。首先，由于在糞便DNA檢測組中所存在的樣本采集或序列應(yīng)用的問題遠(yuǎn)多于FIT組，前者涉及689例受試者（占總數(shù)的6.3%），后者僅涉及34例（0.3%），所以研究者從研究中排除了一些受試者。

    通過結(jié)腸鏡檢查在154例結(jié)直腸癌患者中僅能發(fā)現(xiàn)1例，那么有可能存在的是由于該檢測手段的復(fù)雜性，有4例腫瘤可能漏診。其次，該研究比較的是上述兩項(xiàng)檢測方式一次檢測的結(jié)果的靈敏度。由于與FIT測試相比，糞便DNA檢測的特異度較低并且花費(fèi)更高，所以該檢測手段不可能做到像FIT檢測那樣每年進(jìn)行一次。

    Imperiale等發(fā)現(xiàn)對于III期和IV期的腫瘤患者而言，F(xiàn)IT測試的靈敏度與糞便DNA測試相似，但是對于處于早期階段的腫瘤而言，F(xiàn)IT測試的靈敏度較低。我們目前并不清楚，采用FIT測試能否在這些腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展前檢測到它們的存在。然而，我們清楚的認(rèn)識到重復(fù)FIT測試能改善新生物的檢出率，僅有一個長期前瞻性研究比較了定期進(jìn)行糞便DNA測試和每年進(jìn)行的FIT測試對新生物的檢出的靈敏度是否一致。

    第三，更重要的是與糞便DNA測試特異性相關(guān)的問題。在受試者隊(duì)列中，約有10%為糞便DNA測試陽性，但采用結(jié)腸鏡檢查為陰性的結(jié)果。在確定篩查測試的篩查間期時，假陽性率是一項(xiàng)重要的評判指標(biāo)。

    需要確定的是篩查試驗(yàn)所進(jìn)行的頻度需要滿足經(jīng)濟(jì)成本效益。有另一個問題也需要引起我們關(guān)注，那就是當(dāng)一個患者的糞便DNA測試為陽性但結(jié)腸鏡檢查結(jié)果為陰性的場合。由一些臨床醫(yī)生有可能會選擇在早期就復(fù)查結(jié)腸鏡檢查，或是進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。

    最后，Imperiale等在完成所有三項(xiàng)篩查試驗(yàn)的受試者中評估了糞便DNA測試的有效性。然而，由于糞便DNA測試具有較高的技術(shù)失敗率，所以在現(xiàn)實(shí)中所觀察到的有效性是不同的。

    在COLO**EV研究中證實(shí)FIT檢測對腫瘤的檢出率與結(jié)腸鏡的檢出率相同，導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能是受試者對FIT檢測的依從性較好，所以患者對篩查測試的依從性從很大程度上影響到篩查測試的有效性。

    調(diào)查數(shù)據(jù)提示受試者對糞便DNA篩查測試的依從性較高，因此能改善總體篩查率，但是這一假設(shè)還有待于在實(shí)際工作中進(jìn)行評估。

    新的多靶點(diǎn)糞便DNA測試較之前的篩查試驗(yàn)有著顯著的改善，本研究的結(jié)果也有助于美國預(yù)防服務(wù)工作組對篩查測試重新進(jìn)行評估。目前所需要的是進(jìn)行有效性比較評估以確定糞便DNA檢測與其他篩查試驗(yàn)比較所具有的意義。

    只有通過更好的理解其他的關(guān)鍵因素（如篩查間期、受試者依從性、成本和對陽性結(jié)果的診斷性評估），我們才能確定糞便DNA檢測在篩查項(xiàng)目中的作用。