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       作者：杜烏林1    趙麗1    趙艷2    徐季魏1  繆亞莉1（1 南通瑞慈醫(yī)院  2  南通市公證處）

    【摘要】  術前談話內(nèi)容和過程進行公證，其實質(zhì)是對醫(yī)療機構(gòu)履行術前告知義務和患方行使知情同意權的證據(jù)保全，對醫(yī)患雙方既是保護，也是約束，在醫(yī)療**防范中有積極意義。醫(yī)療機構(gòu)公證時應慎重選擇、嚴謹操作，以更好地發(fā)揮其作用。

    【關鍵詞】  證據(jù)保全公證  術前談話   醫(yī)療**

    由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，風險伴隨著診療全過程，對于需行高難度手術的患者風險更為突出；醫(yī)患雙方掌握的醫(yī)療信息往往不對稱，有時在醫(yī)療過程中一些難以避免的并發(fā)癥以及無法預料的意外產(chǎn)生時，盡管醫(yī)療機構(gòu)診療過程并無過錯，患方也常把一切不良后果歸結(jié)為醫(yī)療機構(gòu)的責任。為明確告知疾病診療的風險，減少不必要的**，術前證據(jù)保全公證作為醫(yī)療以及公證領域中出現(xiàn)的新生事物，為解決這一問題提供了一條有效途徑[1]。2004年12月我院心外科收治了一例室間隔缺損、主動脈瓣重度關閉不全、左室極大、心臟收縮功能嚴重受損的18歲患者，因考慮手術風險極高，經(jīng)醫(yī)患雙方同意，于2004年12月15日向南通市公證處申請對心外科醫(yī)師與患方術前談話的過程及內(nèi)容進行證據(jù)保全公證，該份公證書成為南通市首份術前公證書。截至2010年12月，我院有63例高風險手術，與患者及其家屬辦理了術前談話的證據(jù)保全公證，涉及心外科、口腔頜面外科、耳鼻喉科、胸外科、麻醉科等科室。六年來的實踐證明，這一舉措推進了醫(yī)患雙方的理性溝通，取得了良好的效果和一定的經(jīng)驗。

    1  不斷完善運作，公證顯示優(yōu)勢

    1.1  嚴格執(zhí)行流程，彰顯公平公正，保障雙方合法權益

    在醫(yī)療實踐中，往往患方急于求治，尤其在手術前，即使醫(yī)生已詳實地告知了術中、術后可能出現(xiàn)的風險，由于對醫(yī)療信息的掌握有限，患方可能在理解和接受風險不充分的情況下做出選擇，一旦出現(xiàn)不良后果，時常難以接受。實施術前證據(jù)保全公證，一方面由于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務管理部門參與，而且要面對公證機關作為第三方的監(jiān)督，當事科室勢必會從法律層面重視醫(yī)療服務，更精心組織術前討論和準備，形成更佳的手術、治療方案[2]。另一方面，術前談話證據(jù)保全是具有法律效力的公證，可以促進醫(yī)方更真實、全面地履行告知義務，患方也更加認真、詳細地了解有關手術風險，有利于醫(yī)患雙方的術前溝通，使患方對病情有客觀、充分的認知，保障其知情同意權。公證時，公證人員作為非醫(yī)學專業(yè)的第三方與患方一同聽取醫(yī)方對疾病診斷、手術建議、術中及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險等有關信息的介紹，公證人員征詢患方對有關信息是否確切知情、自愿同意，同時制作談話筆錄，醫(yī)患雙方在公證人員見證下簽署《手術同意書》，這一過程全程攝像，公證機關將攝像帶連同談話筆錄、手術同意書等醫(yī)療文書一并歸檔保存，及時出具公證書。公證的實施，對醫(yī)患雙方既是保護，也是約束。

    近年來醫(yī)療**日漸增多，經(jīng)常出現(xiàn)的情況是醫(yī)方交代病情不夠、患方對醫(yī)療意外或手術并發(fā)癥不理解。通過術前證據(jù)保全公證，經(jīng)公證機關審查和把關，一是可以強化醫(yī)師交代手術風險的意識，確實做到是在患方充分認識病情和手術風險的情況下同意做的手術；二是以法定的程序，規(guī)范地索取患方對手術治療的真實意愿，強化其風險認知意識，在其完全自愿認可的前提下簽署“手術同意書”，這一過程讓患方在充分行使知情同意權的基礎上做出慎重考慮和選擇，對各種可能出現(xiàn)的風險和意外有充分的思想準備，一旦產(chǎn)生不良后果，患方容易調(diào)整心理狀態(tài)、接受現(xiàn)實；產(chǎn)生**時能促進雙方理性處理，不致矛盾激化，起到預防和減少醫(yī)療**的作用。我院實施的63例術前談話證據(jù)保全公證的患者中2例因術后并發(fā)癥搶救無效選擇自動出院，均未發(fā)生醫(yī)療**。

    1.2  有助于緩解緊張的醫(yī)患關系，促進醫(yī)學發(fā)展

    實施術前談話證據(jù)保全公證，醫(yī)務人員需綜合患者病情以及患方的理解能力、文化水平等多因素進行認真準備，公證人員會依據(jù)其職業(yè)要求認真履行詢問義務；公證過程中，公證人員處于***的第三方立場，與醫(yī)患雙方?jīng)]有直接利害關系，容易取得患方的信任與認可。公證的過程，本身就是溝通的過程，能使醫(yī)患雙方看到彼此的誠意和尊重，進一步理解目的和利益的統(tǒng)一，促進雙方相互了解，改善醫(yī)患關系。

    隨著《侵權責任法》的實施，醫(yī)療損害帶來的賠償較之以往有大幅度增加已是不爭的事實。由此帶來的影響其中一方面就是醫(yī)務人員采取保守、防范性的醫(yī)療，遇到一些高風險的手術，即使患方求治愿望強烈，也不得不考慮治療的高風險性以及產(chǎn)生醫(yī)療**處理的困難性。術前證據(jù)保全公證，使醫(yī)患雙方共同承擔責任和風險，一定程度上消除了醫(yī)務人員的顧慮，使他們能更專注于手術本身，使一些高難度手術得以開展、新技術得以應用，有利于醫(yī)學的進步和發(fā)展[3]。

    2公證實施的注意事項

    2.1  確保公證程序規(guī)范

    嚴格按照事先申請、公證機關受理、審查、出證這幾個階段進行，不可因時間緊而簡化程序?？紤]到術前證據(jù)保全公證的特殊性，可申請公證機關按照有關要求派公證人員至醫(yī)療機構(gòu)辦理；公證書一般一式四份，公證機關、患方各留一份，醫(yī)療機構(gòu)兩份（其中一份隨患者病歷入檔，一份醫(yī)務處留存）。

    2.2  謹慎選擇公證病例，事先充分溝通

    術前談話的證據(jù)保全公證主要適用于高難度、高風險的擇期手術，急診手術不應采用該形式，不可泛化公證范圍，更不可強制進行公證[4]。公證意向可以是醫(yī)患任何一方提出，但一般以醫(yī)方提出多見，為此必須事先與患方充分溝通，告知公證的意義和實施步驟，達到雙方自愿。

    2.3  保證公證內(nèi)容措辭嚴謹、表達客觀，方具法律效力

    術前證據(jù)保全公證中文字表達要全面而準確，既要講清患者疾病不遺漏手術風險，又不能隨意擴大風險的外延，更不能出現(xiàn)“如有不良后果，醫(yī)院概不負責”的字樣，因為一旦發(fā)生醫(yī)療**，醫(yī)患雙方仍有可能就醫(yī)方是否如實告知醫(yī)療風險發(fā)生爭議。完整的術前談話證據(jù)保全公證應由公證機關作為第三方介入，公證員以筆錄結(jié)合攝像的形式記錄下醫(yī)方告知過程和內(nèi)容、患方知情同意行使情況以及醫(yī)患雙方簽署醫(yī)療文書等方面。

    參考文獻

    [1] 何宏濤，張俊敏，江錦平，等。醫(yī)療程序中引入醫(yī)療公證的實踐和思考。河北醫(yī)藥，2009，3：743－745

    [2] 馬建中。淺析術前醫(yī)療公證。中國醫(yī)院管理，2005，6：29－30.

    [3] 舒玲華，陳新山。關于手術公證的思考。中華醫(yī)院管理雜志，2003，19：114－115.

    [4] 王繼東。試論手術公證的法律意義及時效性。江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，6：9－10.

    本節(jié)編輯審核：hjw2009 （侯計文）

    摘自愛愛醫(yī)雜志：http://zz.iiyi.com/201104/201104.html