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       2009年6月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布把甲型H1N1流感警戒級別升至6級，意味著甲型H1N1流感疫情已經(jīng)發(fā)展為全球性“流感大流行”。隨著冬春季節(jié)的來臨，我國將面臨季節(jié)性流感與甲型H1N1流感同時流行的危險，嚴重威脅到人們的健康。重癥流感可致死亡，通常流感患者因為以下三種原因死亡：原發(fā)流感病毒感染、繼發(fā)細菌感染和病毒感染加重患者基礎疾病致死。在典型的流感流行過程中，由于繼發(fā)細菌性肺炎或基礎疾病加重導致的死亡更為多見，尤其是小嬰兒和老年人，流感后繼發(fā)細菌性肺炎是最重要的病死原因。繼發(fā)細菌感染的最重要病原菌是肺炎鏈球菌，因此，在應對流感大流行的措施中，應該考慮防控肺炎鏈球菌感染的措施，而這一點常被忽視。
       臨床上將流感并發(fā)肺炎分為三種：（1）原發(fā)性流感病毒肺炎，由病毒本身引起，通常稱為單純病毒型肺炎，相當少見。（2）繼發(fā)性細菌性肺炎，流感病毒 感染減輕后，由繼發(fā)性細菌感染引起的肺炎，常常不能分離出流感病毒，有時表現(xiàn)為重癥。（3）病毒和細菌混合性肺炎，病毒感染的同時細菌重復感染，可分離出 病毒，多表現(xiàn)為重癥。1918年有關美國軍營流感流行狀況的多個研究報告顯示，1/5～1/4的士兵患流感，其中12%～28%并發(fā)肺炎，其病死率 20%～50%（僅一個報告為4%），痰或鼻咽標本培養(yǎng)肺炎鏈球菌分離率為26%～41%，高達28%～67%的死亡病例肺組織或心臟血標本分離出肺炎鏈球菌。流行病學分析發(fā)現(xiàn)肺炎總是在流感開始1周后流行，每周流感病例數(shù)和第二周肺炎相關死亡數(shù)具有很明顯的相關性。和近期研究報告不同，1918年有關軍營流行病的報告幾乎都強調(diào)了繼發(fā)細菌感染。因為流感死亡的士兵從發(fā)病到死亡的平均時間為10天，與1920s、1930s抗生素前時代的肺炎鏈球菌肺炎死亡的時間分布非常相似，進一步證明1918年流感相關型肺炎是因為肺炎鏈球菌感染。1918年以后的研究也顯示，細菌性肺炎病例通常在流感流行后增多。1944年，有研究者觀察到肺炎暴發(fā)前期通常有流感樣感染波及，推測流感感染增加了肺炎鏈球菌感染的易感性和/或它在感染人群中間的傳播，認為局部急性細菌性肺炎暴發(fā)是流感流行的繼發(fā)表現(xiàn)，肺炎發(fā)病率升高可能是識別和研究流感暴發(fā)嚴重度的有用線索。1957年亞洲流感在美國流行期間，流感后肺炎的常見細菌病原為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌。     1968年香港流感在美國流行期間，多數(shù)死亡也是因為細菌性肺炎。1996年，美國休斯敦呼吸道疾病的監(jiān)測，成年人中，發(fā)生肺炎鏈球菌疾病和分離出流感、呼吸道合胞病毒，以及其他病毒有明顯相關性。在動物模型中，流感病毒感染后7天用肺炎鏈球 菌攻擊的小鼠在1天內(nèi)全部死亡，而只感染流感病毒、只感染肺炎鏈球菌、同時感染流感病毒和肺炎鏈球菌的小鼠在2～11天后分別有35%、15%和60%的小鼠死亡，證實肺炎鏈球菌可導致嚴重的流感并發(fā)癥，是流感致死的重要原因。
      考慮到流感病毒感染是繼發(fā)細菌感染的重要基礎，因此，預防和治療病毒性疾病將改善繼發(fā)的細菌性并發(fā)癥。臨床治療研究表明，奧司他韋治療能減少流感患 者診斷為肺炎的危險15%、其他呼吸道疾病20%、中耳炎及其并發(fā)癥31%，在6～12歲和1～2歲兒童減少肺炎危險最大，分別為57%和52%。奧司他韋治療組較無抗病毒治療組總體減少住院38%。當出現(xiàn)流感癥狀時立即給予奧司他韋可以減少流感并發(fā)癥危險和住院。有關疫苗免疫預防研究也表明，流感病毒感染后常并發(fā)細菌性感染。研究顯示，甲型流感期間，注射滅活流感疫苗的兒童流感相關的急性中耳炎減少了83%，所有中耳炎的發(fā)病率也減少了36%。直接及間接證據(jù)表明，肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗很可能通過預防繼發(fā)肺炎鏈球菌的感染而減少包括流感病毒在內(nèi)所有病毒感染疾病的嚴重度。一項雙盲隨機對照試驗中，全程接種肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗的兒童甲型流感病毒、1～3型副流感病毒和呼吸道合胞病毒病毒相關性肺炎分別減少45%、44%和22%，表明住院兒童中這些病毒相關的肺炎多數(shù)是因為合并了肺炎鏈球菌感染。考慮到疫苗覆蓋率、該疫苗不能預防的金黃色葡萄球菌等細菌感染，以及所有兒童已經(jīng)使用了b型流感嗜血桿菌疫苗和疫 苗推廣后血清型替換等因素，該研究結(jié)果是最低程度的評估了細菌在病毒相關性肺炎中的作用。而且，考慮到肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗群體免疫效果，兒童免疫接種也可 以保護成人。同時使用流感和肺炎鏈球菌疫苗預防流感和侵襲性肺炎鏈球菌感染的效果是肯定的，有研究顯示接種肺炎鏈球菌疫苗也許更為重要，單獨使用肺炎鏈球菌疫苗就可以預防其后2～3年流感相關性疾病的患病。發(fā)達國家的臨床醫(yī)生已經(jīng)注意到預防肺炎鏈球菌感染對于防控流感的意義。美國學者發(fā)現(xiàn)4/5的肺炎鏈球 菌疫苗是在秋冬季節(jié)使用的，幾乎一半和流感疫苗同時接種，當流感疫苗**緊張的時候，醫(yī)生仍然繼續(xù)接種肺炎鏈球菌疫苗。
      流感病毒和肺炎鏈球菌之間相互作用的機制還不清楚。經(jīng)典的觀點認為，病毒感染導致正常保護性上皮層的損傷，暴露了細胞外的分子結(jié)構(gòu)和基底膜成分，細菌得以定植。已有研究證明流感病毒介導的免疫效應因子，如中性粒細胞功能低下可能降低正常無菌部位如中耳或肺泡的局部免疫力；宿主感染流感病毒后的抗病毒 免疫反應使其易患繼發(fā)細菌性肺炎。病毒和細菌的協(xié)同作用并不是單向的，細菌也可以增強病毒的致病力，致使患者病情加重。
     面對流感，我國有數(shù)量龐大的易感人群，人口密度高，基層公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生服務薄弱，因此有必要對流感進行必要的監(jiān)控。同時應該注意到，流感流行為嚴重的細菌感染打開方便之門，給人們帶來更大危害。肺炎鏈球菌是流感患者繼發(fā)細菌性肺炎最重要的病原菌，繼發(fā)肺炎鏈球菌肺炎是流感相關性死亡的重要原因。在準備應對流感大流行的措施中，不僅要重視預防流感本身，還應重視可以預防和有效治療的流感繼發(fā)感染。在全球大流行時，有效的流感疫苗和抗病毒藥物往往不能滿足需要，相對而言，安全有效的肺炎鏈球菌等細菌疫苗和抗生素更容易獲得，能有效防止危險更大的繼發(fā)細菌感染。另一方面，加強抗生素儲備的同時，也應關注有關病原菌抗生素耐藥的流行情況，才能合理使用抗生素資源，指導臨床用藥，有效治療流感繼發(fā)的細菌性感染?？傊档土鞲写罅餍械陌l(fā)病率和病死率的策略，應包括預防和治療肺炎鏈球菌感染。充分認識和積極應對這一站在流感背后的***，對于防控流感疫情具有重要意義。