實例解讀老年人直腸癌的手術(shù)指征，及術(shù)前準備？
2019-06-14 17:12
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來源：愛愛醫(yī)
作者：闞文軍
責任編輯：IIYI編輯部
[導讀] 老年人直腸癌術(shù)前管理需要綜合考慮，既要控制基礎(chǔ)疾病，維持重要臟器功能，又要避免矯枉過正，各項指標可較常人略放寬，從而降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，而預防手術(shù)感染尤為最關(guān)鍵。
首先，同大家介紹一個典型的老年人直腸癌病例
患者，男，69歲，農(nóng)民。主因粘液膿血便2周入院。患者訴2周前無明顯誘因出現(xiàn)粘液膿血便，附著于大便表面，不與大便想混，無腹痛，伴里急后重和排便不凈感，于當?shù)啬c鏡檢查，示直腸下段潰瘍型腫物，病理回報示：中分化腺癌。為求手術(shù)，來我院，經(jīng)門診以“直腸癌”收入院。既往“2型糖尿病”病史，長期注射胰島素治療。
入院查體：T：36.2℃，P：83次/分，R：18次/分，BP：130/80mmhg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無蒼白、黃染，皮膚彈性正常，未見肝臟、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
頭顱外形正常。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，眼球運動正常，光反射靈敏。耳廓外形正常，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，雙側(cè)聽力粗測正常。鼻無畸形，鼻腔粘膜無充血、水腫，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，各副鼻竇無壓痛。口唇紅潤，頰粘膜無潰瘍、白斑，伸舌居中。咽后壁無紅腫，懸雍垂居中，扁桃體無腫大，喉發(fā)音清晰。頸軟，未見頸靜脈怒張，頸動脈無異常搏動及雜音。氣管居中，甲狀腺無腫大。
胸廓對稱無畸形，胸壁無靜脈曲張，胸式呼吸，呼吸運動雙側(cè)對稱，肋間隙無增寬或變窄。語顫無異常，無捻發(fā)感及胸膜摩擦感。兩肺叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.5cm。無震顫及心包摩擦感。心濁音界無擴大。心律83次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。無脈搏短拙，無奇脈及大動脈槍擊音。無水沖脈，毛細血管搏動征（-）。
腹部見外科情況。外生殖器未見異常，余見外科情況。脊柱四肢無畸形，四肢關(guān)節(jié)活動正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。
外科情況：腹平坦，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動波；全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及；肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛，叩鼓音，移動性濁音陰性；腸鳴音4～6次/分，未聞及氣過水聲及金屬音。直腸指診：據(jù)肛緣7cm可及一腫物下緣，上界不可及，質(zhì)中等，表面凹凸不平，觸痛，活動差，占據(jù)腸腔半周，可容納食指尖通過，指套染血。
【輔助檢查】腸鏡示：據(jù)肛緣7cm直腸內(nèi)可見一半環(huán)形潰瘍型腫物。病理診斷：中度分化腺癌。
【初步診斷】直腸中度分化腺癌。
入院后完善各項檢查，血糖回報示：12.86mmol/L，增加胰島素用量，3日后降至8.76mmol/L，行術(shù)前腸道準備，開始口服33%硫酸鎂50毫升，每日兩次，術(shù)前2天開始進流食，1000毫升溫生理鹽水灌腸，日二次，術(shù)前1日予慶大霉素8萬單位，日三次口服。術(shù)前晚、術(shù)晨清潔灌腸。手術(shù)日晨停用胰島素。行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，術(shù)中粘連嚴重，術(shù)時超過3小時，術(shù)后應(yīng)用頭孢孟多酯1.0靜點日三次抗感染治療，5天后出現(xiàn)會**切口感染，拆開縫線，通暢引流，每日換藥，1個月后愈合出院。
老年人直腸癌發(fā)病率逐年增高，手術(shù)治療是徹底治愈的方法，由于臟器功能減退，老年性疾病如高血壓、糖尿病、心腦肺腎疾患增多，所以，老年人直腸癌手術(shù)危險性大大增加，術(shù)前需要特殊處理，嚴密監(jiān)測每一個臟器功能變化，給予針對性治療，避免加重臟器損害導致功能衰竭，甚至危及患者生命。
老年人直腸癌術(shù)前應(yīng)做好哪些準備工作？
術(shù)前評估：
包括一般狀況和腫瘤擴散程度。身體狀況主要通過病史詢問和全面檢查來完成，特別注意患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和營養(yǎng)狀況，若有營養(yǎng)不良，應(yīng)即時糾正。腫瘤擴散程度，依賴于臨床檢查和影像學檢查。胸片檢查可以了解有無肺轉(zhuǎn)移，B超檢查確定有無肝臟轉(zhuǎn)移，CT檢查對直徑1.5cm以上的肝轉(zhuǎn)移可以明確診斷，同時顯示淋巴結(jié)腫大，但不能判斷性質(zhì)。
常規(guī)檢查
項目包括血常規(guī)，血型、凝血功能，尿常規(guī)，肝功能，腎功能，血糖，血脂，電解質(zhì)測定，腫瘤標志物，以及胸片，心電圖，腹部B超檢查。術(shù)前常規(guī)進行病理檢查，決定手術(shù)方法。
針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好處理預案
1、合并貧血：如果血紅蛋白低于80g/L，直接影響患者對手術(shù)的耐受力，以及影響術(shù)后切口的愈合，吻合口的愈合，影響臟器功能，增加手術(shù)死亡率，需要積極糾正，必要時輸血。如果白蛋白低于30g/L，需要輸注白蛋白，新鮮血漿，如果允許較長時間準備，可以給予腸內(nèi)或者腸外營養(yǎng)。
2、合并高血壓，可以誘發(fā)心腦血管意外，如腦出血，心肌梗塞，心力衰竭，需要積極降壓治療，但是避免降壓過快，過低，目標控制在180/100mmHg以下，即能減少心腦腎臟器損害，又能夠保證重要臟器血供。
3、合并冠心病，保證近期無心絞痛發(fā)作，尤其是不穩(wěn)定型心絞痛，無心肌梗塞發(fā)作。如果藥物治療心絞痛不能改善，可以考慮動脈搭橋或者動脈腔內(nèi)成形術(shù)，減少圍手術(shù)期心肌梗塞的發(fā)生。
4、合并呼吸道疾病以及肺功能不全，吸煙者術(shù)前戒煙，慢性炎癥疾患可以應(yīng)用抗生素控制感染，排痰，肺功能不全者低流量吸氧。
5、合并糖尿病，血糖最好控制在7.28～8.33mmol/L，如果合并胰島素抵抗，應(yīng)不超過9.44mmol/L，尿糖+～++。需要注意老年人隱性糖尿病，如果血糖超過6.7mmol/L，應(yīng)常規(guī)檢查葡萄糖耐量，避免術(shù)后出現(xiàn)酮癥酸中毒或者高滲性昏迷。
6、合并慢性肝功能不全，根據(jù)肝功能分級，判斷能否耐受手術(shù)，如果白蛋白低于正常，需要增加蛋白的補充，同時補充維生素，尤其K族維生素。
7、合并腎功能不全，電解質(zhì)紊亂，尤其高血鉀，酸中毒，增加圍手術(shù)期死亡率，必須加以糾正。
腸道準備
術(shù)前3天開始口服33%硫酸鎂50毫升，每日兩次，術(shù)前2天開始進流食，1000毫升溫生理鹽水灌腸，日二次，術(shù)前晚、術(shù)晨清潔灌腸。
藥物治療
合理預防應(yīng)用抗生素：直腸內(nèi)有需氧菌、厭氧菌和真菌，需氧菌以大腸桿菌多見，其次是乳酸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌，厭氧菌以脆弱桿菌最多，其次為雙歧桿菌、真桿菌和梭狀芽孢桿菌，因此，合理預防性應(yīng)用抗生素，要選擇其抗菌譜能夠覆蓋腸道內(nèi)大多數(shù)致病菌的藥物?？梢孕g(shù)前1日口服不吸收抗生素，如慶大霉素和甲硝唑三次，術(shù)前30分鐘～1小時靜脈滴注第二、三代頭孢，術(shù)時超過3小時，失血量大于1500毫升，追加1次給藥，術(shù)后48小時內(nèi)繼續(xù)用藥數(shù)次，無需連續(xù)多日給藥，對感染嚴重的手術(shù)，給藥時間可以延長至術(shù)后3～5天。
討論：本例患者原有糖尿病，機體抗感染能力下降，術(shù)前、術(shù)中沒能完全遵守抗菌素預防性應(yīng)用原則，導致切口感染。所以老年人直腸癌術(shù)前管理需要綜合考慮，既要控制基礎(chǔ)疾病，維持重要臟器功能，又要避免矯枉過正，各項指標可較常人略放寬，從而降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率。預防手術(shù)感染是最關(guān)鍵的一點，保證患者從手術(shù)開始到手術(shù)完畢整個手術(shù)期間，血中和組織中始終維持有效的抗生素濃度。此時手術(shù)部位流出的血液和組織液都有足夠的殺菌活性，能夠迅速殺滅造成污染的細菌，避免其生長繁殖，引起感染。近年來經(jīng)過多例臨床觀察，老年人直腸癌經(jīng)過上述術(shù)前管理，明顯降低切口感染及其他并發(fā)癥發(fā)生，收到滿意效果。
患者，男，69歲，農(nóng)民。主因粘液膿血便2周入院。患者訴2周前無明顯誘因出現(xiàn)粘液膿血便，附著于大便表面，不與大便想混，無腹痛，伴里急后重和排便不凈感，于當?shù)啬c鏡檢查，示直腸下段潰瘍型腫物，病理回報示：中分化腺癌。為求手術(shù)，來我院，經(jīng)門診以“直腸癌”收入院。既往“2型糖尿病”病史，長期注射胰島素治療。
入院查體：T：36.2℃，P：83次/分，R：18次/分，BP：130/80mmhg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無蒼白、黃染，皮膚彈性正常，未見肝臟、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
頭顱外形正常。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，眼球運動正常，光反射靈敏。耳廓外形正常，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，雙側(cè)聽力粗測正常。鼻無畸形，鼻腔粘膜無充血、水腫，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，各副鼻竇無壓痛。口唇紅潤，頰粘膜無潰瘍、白斑，伸舌居中。咽后壁無紅腫，懸雍垂居中，扁桃體無腫大，喉發(fā)音清晰。頸軟，未見頸靜脈怒張，頸動脈無異常搏動及雜音。氣管居中，甲狀腺無腫大。
胸廓對稱無畸形，胸壁無靜脈曲張，胸式呼吸，呼吸運動雙側(cè)對稱，肋間隙無增寬或變窄。語顫無異常，無捻發(fā)感及胸膜摩擦感。兩肺叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.5cm。無震顫及心包摩擦感。心濁音界無擴大。心律83次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。無脈搏短拙，無奇脈及大動脈槍擊音。無水沖脈，毛細血管搏動征（-）。
腹部見外科情況。外生殖器未見異常，余見外科情況。脊柱四肢無畸形，四肢關(guān)節(jié)活動正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。
外科情況：腹平坦，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動波；全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及；肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛，叩鼓音，移動性濁音陰性；腸鳴音4～6次/分，未聞及氣過水聲及金屬音。直腸指診：據(jù)肛緣7cm可及一腫物下緣，上界不可及，質(zhì)中等，表面凹凸不平，觸痛，活動差，占據(jù)腸腔半周，可容納食指尖通過，指套染血。
【輔助檢查】腸鏡示：據(jù)肛緣7cm直腸內(nèi)可見一半環(huán)形潰瘍型腫物。病理診斷：中度分化腺癌。
【初步診斷】直腸中度分化腺癌。
入院后完善各項檢查，血糖回報示：12.86mmol/L，增加胰島素用量，3日后降至8.76mmol/L，行術(shù)前腸道準備，開始口服33%硫酸鎂50毫升，每日兩次，術(shù)前2天開始進流食，1000毫升溫生理鹽水灌腸，日二次，術(shù)前1日予慶大霉素8萬單位，日三次口服。術(shù)前晚、術(shù)晨清潔灌腸。手術(shù)日晨停用胰島素。行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，術(shù)中粘連嚴重，術(shù)時超過3小時，術(shù)后應(yīng)用頭孢孟多酯1.0靜點日三次抗感染治療，5天后出現(xiàn)會**切口感染，拆開縫線，通暢引流，每日換藥，1個月后愈合出院。
老年人直腸癌發(fā)病率逐年增高，手術(shù)治療是徹底治愈的方法，由于臟器功能減退，老年性疾病如高血壓、糖尿病、心腦肺腎疾患增多，所以，老年人直腸癌手術(shù)危險性大大增加，術(shù)前需要特殊處理，嚴密監(jiān)測每一個臟器功能變化，給予針對性治療，避免加重臟器損害導致功能衰竭，甚至危及患者生命。
老年人直腸癌術(shù)前應(yīng)做好哪些準備工作？
術(shù)前評估：
包括一般狀況和腫瘤擴散程度。身體狀況主要通過病史詢問和全面檢查來完成，特別注意患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和營養(yǎng)狀況，若有營養(yǎng)不良，應(yīng)即時糾正。腫瘤擴散程度，依賴于臨床檢查和影像學檢查。胸片檢查可以了解有無肺轉(zhuǎn)移，B超檢查確定有無肝臟轉(zhuǎn)移，CT檢查對直徑1.5cm以上的肝轉(zhuǎn)移可以明確診斷，同時顯示淋巴結(jié)腫大，但不能判斷性質(zhì)。
常規(guī)檢查
項目包括血常規(guī)，血型、凝血功能，尿常規(guī)，肝功能，腎功能，血糖，血脂，電解質(zhì)測定，腫瘤標志物，以及胸片，心電圖，腹部B超檢查。術(shù)前常規(guī)進行病理檢查，決定手術(shù)方法。
針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好處理預案
1、合并貧血：如果血紅蛋白低于80g/L，直接影響患者對手術(shù)的耐受力，以及影響術(shù)后切口的愈合，吻合口的愈合，影響臟器功能，增加手術(shù)死亡率，需要積極糾正，必要時輸血。如果白蛋白低于30g/L，需要輸注白蛋白，新鮮血漿，如果允許較長時間準備，可以給予腸內(nèi)或者腸外營養(yǎng)。
2、合并高血壓，可以誘發(fā)心腦血管意外，如腦出血，心肌梗塞，心力衰竭，需要積極降壓治療，但是避免降壓過快，過低，目標控制在180/100mmHg以下，即能減少心腦腎臟器損害，又能夠保證重要臟器血供。
3、合并冠心病，保證近期無心絞痛發(fā)作，尤其是不穩(wěn)定型心絞痛，無心肌梗塞發(fā)作。如果藥物治療心絞痛不能改善，可以考慮動脈搭橋或者動脈腔內(nèi)成形術(shù)，減少圍手術(shù)期心肌梗塞的發(fā)生。
4、合并呼吸道疾病以及肺功能不全，吸煙者術(shù)前戒煙，慢性炎癥疾患可以應(yīng)用抗生素控制感染，排痰，肺功能不全者低流量吸氧。
5、合并糖尿病，血糖最好控制在7.28～8.33mmol/L，如果合并胰島素抵抗，應(yīng)不超過9.44mmol/L，尿糖+～++。需要注意老年人隱性糖尿病，如果血糖超過6.7mmol/L，應(yīng)常規(guī)檢查葡萄糖耐量，避免術(shù)后出現(xiàn)酮癥酸中毒或者高滲性昏迷。
6、合并慢性肝功能不全，根據(jù)肝功能分級，判斷能否耐受手術(shù)，如果白蛋白低于正常，需要增加蛋白的補充，同時補充維生素，尤其K族維生素。
7、合并腎功能不全，電解質(zhì)紊亂，尤其高血鉀，酸中毒，增加圍手術(shù)期死亡率，必須加以糾正。
腸道準備
術(shù)前3天開始口服33%硫酸鎂50毫升，每日兩次，術(shù)前2天開始進流食，1000毫升溫生理鹽水灌腸，日二次，術(shù)前晚、術(shù)晨清潔灌腸。
藥物治療
合理預防應(yīng)用抗生素：直腸內(nèi)有需氧菌、厭氧菌和真菌，需氧菌以大腸桿菌多見，其次是乳酸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌，厭氧菌以脆弱桿菌最多，其次為雙歧桿菌、真桿菌和梭狀芽孢桿菌，因此，合理預防性應(yīng)用抗生素，要選擇其抗菌譜能夠覆蓋腸道內(nèi)大多數(shù)致病菌的藥物?？梢孕g(shù)前1日口服不吸收抗生素，如慶大霉素和甲硝唑三次，術(shù)前30分鐘～1小時靜脈滴注第二、三代頭孢，術(shù)時超過3小時，失血量大于1500毫升，追加1次給藥，術(shù)后48小時內(nèi)繼續(xù)用藥數(shù)次，無需連續(xù)多日給藥，對感染嚴重的手術(shù)，給藥時間可以延長至術(shù)后3～5天。
討論：本例患者原有糖尿病，機體抗感染能力下降，術(shù)前、術(shù)中沒能完全遵守抗菌素預防性應(yīng)用原則，導致切口感染。所以老年人直腸癌術(shù)前管理需要綜合考慮，既要控制基礎(chǔ)疾病，維持重要臟器功能，又要避免矯枉過正，各項指標可較常人略放寬，從而降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率。預防手術(shù)感染是最關(guān)鍵的一點，保證患者從手術(shù)開始到手術(shù)完畢整個手術(shù)期間，血中和組織中始終維持有效的抗生素濃度。此時手術(shù)部位流出的血液和組織液都有足夠的殺菌活性，能夠迅速殺滅造成污染的細菌，避免其生長繁殖，引起感染。近年來經(jīng)過多例臨床觀察，老年人直腸癌經(jīng)過上述術(shù)前管理，明顯降低切口感染及其他并發(fā)癥發(fā)生，收到滿意效果。
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