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    青光眼是全球第二大致盲眼病，約有450萬人因青光眼而失明，而這一數(shù)字在2020年可能上升到1120萬。由于青光眼所導致的視神經(jīng)損傷不可逆轉(zhuǎn)，因而早期診斷和早期治療是防止青光眼盲的重要途徑。

    前房角是眼內(nèi)房水排出的主要途徑，前房角及其鄰近組織的病理改變會導致眼壓升高，發(fā)生青光眼。依據(jù)眼壓升高與房角開放狀態(tài)的關(guān)系，青光眼可以分為開角型青光眼和閉角型青光眼。房角檢查可以了解房角的結(jié)構(gòu)狀態(tài)，對于青光眼的診斷、病因與發(fā)病機制的探討、治療方案的選擇、預后評價等有重要意義。

    在我國，原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma,PACG）是最常見的青光眼類型，其在成年人中的患病率為1.4%，為原發(fā)性開角型青光眼的2倍。原發(fā)性閉角型青光眼患者中，65%的人至少一眼失明，對視功能的危害極大。

    PACG患者具有窄房角的解剖危險因素，其自然病程可劃分為三個階段：可疑原發(fā)性房角關(guān)閉（primary angle closure suspect,PACS），指患者具有窄房角或可關(guān)閉房角；原發(fā)性房角關(guān)閉（primary angle closure,PAC），指PACS患者出現(xiàn)眼壓升高或周邊虹膜前黏連（pe**heral anterior synechiae,PAS）；PACG，指PAC患者伴隨視乳頭特征性改變和視野缺損。由此可以看出，PACG最先出現(xiàn)的臨床體征是房角的關(guān)閉，因此房角檢查在PACG的早期診斷、預防、治療和隨訪中都具有重要的意義。

    PACG患者具有淺前房、窄房角的解剖易患因素。對中央前房深度與PACG患病關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，前房深度在2.1～2.3 mm時，PACG患病率為25%;前房深度在1.5～2.1 mm時，PACG患病率為53.5%;前房深度在<1.5 mm時，PACG患病率為100%。中央前房越淺，發(fā)生PACG的概率越大。臨床上，我們通過裂隙燈檢查，應(yīng)用Van Herick法評價周邊前房深度，可以發(fā)現(xiàn)高危人群。非眼科醫(yī)師通過培訓，也能應(yīng)用手電筒側(cè)照法，在人群中篩檢出淺前房的高危人群。這些淺前房的患者是否是青光眼，需要通過測量眼壓、檢查房角、眼底視神經(jīng)和視野來進一步明確診斷。其中，房角檢查至關(guān)重要，因為處于臨床前期的患者可能僅為PACS或PAS，除房角檢查外的其他檢查結(jié)果可能均在正常范圍。因此，房角檢查成為早期診斷的關(guān)鍵。

    對于已出現(xiàn)眼壓升高、視神經(jīng)杯盤比擴大伴隨視野缺損而確診青光眼的患者，房角檢查是明確青光眼病因、制訂治療方案的重要依據(jù)。如果慢性閉角型青光眼患者因為沒有進行房角檢查，當做原發(fā)性開角型青光眼治療，可能治療初期在抗青光眼藥物的干預下，眼壓可以控制在正常范圍。但是由于房角黏連，關(guān)閉的進程沒有得到控制，暫時的眼壓正常恰恰掩蓋了病情不斷發(fā)展的真相，最終患者發(fā)生廣泛房角關(guān)閉，眼壓失控。即使對于PACG急性發(fā)作的患者，雖然已有足夠的臨床體征支持房角關(guān)閉的存在，但是包括眼壓、角膜水腫情況、瞳孔改變、虹膜萎縮等在內(nèi)的眼前段體征與房角黏連關(guān)閉的程度之間并不具有明顯相關(guān)性，因此在確定其治療方案時仍應(yīng)參考房角的檢查情況來選擇適宜的手術(shù)方式。

    在青光眼的治療隨訪中，復查房角的變化也是很有必要的。從PACS發(fā)展到PAC的五年發(fā)病率可達22%;青光眼急性發(fā)作眼在激光虹膜周切術(shù)后，超過一半的患眼需要聯(lián)合使用抗青光眼藥物或行濾過手術(shù)治療；經(jīng)過6年的隨訪，1/5的急性青光眼患眼致盲。評估病情的發(fā)展變化，房角檢查是必不可少的。

    臨床常用的房角檢查方法主要有三種：前房角鏡，超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy,UBM），前節(jié)相干光斷層掃描技術(shù)（anterior segment optical coherence tomography,OCT）。

    前房角鏡檢查是臨床房角檢查的金標準。由于發(fā)自虹膜角膜連接處的光線發(fā)生向內(nèi)的全反射，因而在正常人眼中，無法直接觀察到房角結(jié)構(gòu)。因此誕生了房角鏡，房角鏡分為直接房角鏡和間接房角鏡。以Koeppe房角鏡為代表的直接房角鏡，主要用于全麻下兒童的檢查和手術(shù)中使用，受檢者取平臥位。而以Goldmann為代表的間接房角鏡，利用鏡面反射將房角圖像呈現(xiàn)，并聯(lián)合使用裂隙燈使圖像放大、分辨度提高，適于臨床常規(guī)檢查，患者取坐位。

    2005年全國青光眼會議期間的調(diào)查顯示，只有19%的參會者在閉角型青光眼診斷中將前房角鏡檢查作為標準的檢查手段。我們在臨床實踐中，大多數(shù)的眼科醫(yī)師在青光眼診治中并不常規(guī)檢查前房角鏡。究其原因，可能與前房角鏡檢查的培訓需要更多實踐的積累，同時操作也需要花費醫(yī)師較多的時間有關(guān)。

    青光眼診治中房角檢查首先要回答的問題就是房角是否會發(fā)生關(guān)閉。下面的檢查方法通?？梢詭椭卮疬@個問題：
    （1）暗光線下靜態(tài)的房角檢查：在暗室中，使用弱光、不照亮瞳孔區(qū)的短光帶，檢查可見的房角結(jié)構(gòu)，用于判定房角是否可關(guān)閉。
    （2）動態(tài)操作下的房角檢查：通過改變光照強度、改變注視方向、加壓鞏膜等方法，觀察可見的房角結(jié)構(gòu)情況，判定房角是否已發(fā)生黏連關(guān)閉。
    （3）藥物作用下的房角檢查：對于少數(shù)動態(tài)操作下難以壓開的房角，在應(yīng)用縮瞳藥后，再行前房角鏡檢查，明確有無房角黏連關(guān)閉。

    房角檢查的結(jié)果可以根據(jù)房角的寬窄、可關(guān)閉性、入射角的寬窄、色素的輕重等按照房角分類系統(tǒng)記錄。三種最基本的分類法是Scheie，Shaffer和Spaeth分類法。前房角鏡檢查是一項重要但比較難以掌握的技術(shù)。一般認為，檢查者需要具有相當數(shù)量的前房角鏡檢查經(jīng)驗后，才能很好地掌握房角的解剖結(jié)構(gòu)，并判斷房角的關(guān)閉。

    雖然前房角鏡檢查是目前評估房角結(jié)構(gòu)的主要參考標準，但是亦有一定的局限性：首先作為一項主觀檢查，結(jié)果的判定與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗有關(guān)；其次由于前房角鏡直接接觸患者的眼睛，而且光線的照明可能引起瞳孔的變化，這些都可能會干擾檢查結(jié)果?，F(xiàn)在，眼科醫(yī)師開始更多地依賴于其他房角檢查技術(shù)。

    UBM是應(yīng)用高頻超聲獲得眼前節(jié)實時圖像的一種非侵入性的檢查方法。除了傳統(tǒng)光學方法能觀察到的角膜、虹膜、鞏膜等結(jié)構(gòu)，它還能清晰地顯示后房、虹膜與晶體的關(guān)系、虹膜附著點、睫狀體、懸韌帶等以前難以觀察到的眼內(nèi)結(jié)構(gòu)，使我們對許多眼病尤其是青光眼的發(fā)病機制有了更全面系統(tǒng)的了解。UBM采集的圖像還可以進行定性和定量的分析，成為青光眼診治的重要手段。

    依據(jù)UBM對房角結(jié)構(gòu)提供的新證據(jù)，關(guān)于閉角型青光眼發(fā)病機制的研究有了重要的進步。大家認識到在PACG患者中，除了瞳孔阻滯這一熟知的發(fā)病機制，還存在非瞳孔阻滯的發(fā)病因素，包括虹膜根部附著點位置、周邊虹膜肥厚、睫狀體前位等。在大多數(shù)的患者中這些不同的機制常常共存。因此，UBM檢查為臨床每一例患者發(fā)病機制的闡明提供了依據(jù)，并為治療方法的選擇提供了有力支持。更由于超聲的檢查方法不需要光線的照明，使暗室下房角的檢查成為可能，使更多房角相貼關(guān)閉得以發(fā)現(xiàn)。有關(guān)UBM檢查中虹膜厚度、虹膜膨隆程度、虹膜根部附著位置、睫狀體大小和位置定性分類方法的提出，將進一步方便臨床對患者房角形態(tài)的分類和交流，為臨床診療路徑的完善提供重要支持。隨著UBM的出現(xiàn)，我們對房角的認識、對房角關(guān)閉的認識、對閉角型青光眼的認識有了質(zhì)的飛躍。

    OCT是繼UBM之后又一新的房角檢查技術(shù)。它利用激光掃描獲得類似超聲的圖像，完全不接觸患者的眼睛，采取坐位檢查。新型的前節(jié)OCT分辨率甚至可以達到5 μm，可以清晰地顯示鞏膜突。但是后房的結(jié)構(gòu)因為虹膜色素上皮減弱了OCT的光線還是不能清晰地呈現(xiàn)。因此OCT對房角關(guān)閉機制的提示要大大弱于UBM。當然鑒于它的非接觸性，對于術(shù)后患者的早期隨訪有它獨特的優(yōu)勢。

    總之，在青光眼的診治中，房角檢查是不可或缺的一項重要檢查。包括前房角鏡、UBM和前節(jié)OCT在內(nèi)的房角檢查技術(shù)為我們提供了房角解剖的詳盡信息，是青光眼臨床診治的重要依據(jù)。（中華臨床醫(yī)師雜志 2012年8月16期 鄒燕紅，劉熙樸)