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    腹腔鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，它的出現(xiàn)是外科手術(shù)學(xué)的重大進(jìn)步。小兒腹腔鏡外科的應(yīng)用起步于20世紀(jì)70年代，其標(biāo)志為Gans等應(yīng)用腹腔鏡診斷膽道閉鎖和性腺發(fā)育異常。1990年Gtz等首次報(bào)道了經(jīng)腹腔鏡行小兒闌尾切除術(shù)，1992年Gilchrist等將其應(yīng)用到疝囊高位結(jié)扎術(shù)以及其他手術(shù)，從此小兒腹腔鏡在世界各地被廣泛應(yīng)用。本文重點(diǎn)介紹腹腔鏡在小兒外科的臨床應(yīng)用。

    一、腹腔鏡在小兒外科的應(yīng)用現(xiàn)狀

    （一）腹腔鏡在小兒普外科的應(yīng)用：自1990年美國Kit第一個(gè)將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于嬰幼兒幽門環(huán)肌切開術(shù)，經(jīng)歷約20年時(shí)間，其目前已廣泛地應(yīng)用于小兒外科，有些學(xué)者報(bào)道手術(shù)種類多達(dá)20余種。目前越來越多的小兒外科疾病可以通過腹腔鏡手術(shù)來實(shí)現(xiàn)。有報(bào)道認(rèn)為腹部外科約70%的手術(shù)可以通過腹腔鏡手術(shù)來實(shí)現(xiàn)，其中較有代表性的是先天性巨結(jié)腸根治術(shù)、闌尾切除術(shù)、疝囊高位結(jié)扎術(shù)，此外隨著術(shù)者技術(shù)進(jìn)步，像膽總管囊腫切除、膽腸吻合、脾切除等原先只能開腹做的手術(shù)，也可以通過腹腔鏡來實(shí)現(xiàn)。

    1.闌尾切除術(shù)：腹腔鏡下闌尾切除開始僅適用于急性單純性闌尾炎，對于化膿性及壞疽性闌尾炎曾為相對禁忌證，但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)現(xiàn)化膿性及壞疽性闌尾炎更適用于腔鏡手術(shù)，其腔鏡下視野清楚，可觀察范圍較開放手術(shù)范圍大，可以將盆腔及肝下膿液徹底吸凈，腸間膿腫及腸黏連發(fā)生率低，患兒術(shù)后恢復(fù)較快，與開放手術(shù)比較，其患兒手術(shù)刀口受污染機(jī)會少，刀口愈合快。

    2.疝囊高位結(jié)扎：腹腔鏡操作時(shí)，疝環(huán)口容易尋找，精索血管及輸精管顯示清晰，手術(shù)時(shí)可避免損傷精索及輸精管，同時(shí)結(jié)扎的位置較開腹手術(shù)高，患兒術(shù)后復(fù)發(fā)可能性小，同時(shí)可探查對側(cè)疝環(huán)口關(guān)閉情況，如未關(guān)閉，可行對側(cè)手術(shù)，避免患兒再次手術(shù)。

    3.先天性巨結(jié)腸根治術(shù)：先天性巨結(jié)腸是小兒外科的常見病，目前治療多傾向于一期手術(shù)完成，從而避免結(jié)腸造瘺所帶來的并發(fā)癥。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大；腹腔鏡輔助的經(jīng)肛門拖出Soave手術(shù)創(chuàng)傷小，能更好地分辨腸管狀況，使拖出的腸管無張力下拉，有利于吻合口的愈合，減少結(jié)腸回縮，術(shù)后康復(fù)快。適應(yīng)癥包括新生兒、嬰幼兒的常見型、長段型巨結(jié)腸，目前已經(jīng)廣為臨床所用。

    4.膽總管囊腫：是小兒常見膽道系統(tǒng)疾病，目前手術(shù)是根治膽總管囊腫的惟一有效方法：傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，切口大，創(chuàng)傷大，術(shù)后發(fā)生腸黏連、吻合口狹窄等并發(fā)癥的危險(xiǎn)大。國內(nèi)學(xué)者陸續(xù)有先天性膽總管囊腫切除肝腸Roux-Y吻合手術(shù)成功大宗病例的報(bào)道，同傳統(tǒng)手術(shù)比較，其具有諸多優(yōu)點(diǎn)：視野清楚，能探及不易觀察的肝門部；放大作用，可以清晰顯示肝動(dòng)脈、門靜脈，避免損傷；對腸管擾動(dòng)少，術(shù)后恢復(fù)快，黏連發(fā)生率低；腹腔鏡手術(shù)可以發(fā)現(xiàn)開放手術(shù)不易發(fā)現(xiàn)的近端肝總管狹窄或遠(yuǎn)端蛋白栓等并加以處理。

    5.脾切除術(shù)：適用于一些血液系統(tǒng)疾?。ㄈ邕z傳性球形紅細(xì)胞增多癥等）以及其他原因所造成的脾功能亢進(jìn)或者脾損傷。由于腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)和局限性，巨脾（長度超過20cm，或者重量>1kg）曾經(jīng)是腹腔鏡脾切除術(shù)的相對禁忌證，但是隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和新器械的問世，腹腔鏡也可用于巨脾切除術(shù)。國內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道證實(shí)腹腔鏡脾切除術(shù)安全、微創(chuàng)、有效。腹腔鏡技術(shù)還應(yīng)用于膽囊切除及膽囊切開取石，探查原因不明的腹痛及黃疸，探查腹部腫瘤及活檢，除此之外還可以利用腹腔鏡進(jìn)行食管裂孔疝的修補(bǔ)，所以目前大部分普外手術(shù)都可以通過腹腔鏡技術(shù)實(shí)現(xiàn)，相信將來會有更多的小兒外科手術(shù)可以通過腹腔鏡來實(shí)現(xiàn)。

    （二）腹腔鏡手術(shù)在小兒泌尿生殖外科的應(yīng)用：泌尿生殖系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)決定了腹腔鏡治療小兒泌尿及生殖系統(tǒng)疾病的優(yōu)勢，目前腹腔鏡幾乎可以解決小兒大部分泌尿及生殖系統(tǒng)疾患。

    1.隱睪及精索靜脈曲張：腹腔鏡更適用于術(shù)前觸診不能觸及或者腹股溝手術(shù)不能找到的隱睪，尤其是位于腹腔內(nèi)的睪丸，術(shù)者可以清楚地觀察到睪丸及精索動(dòng)靜脈的情況，可提高手術(shù)的精確性，可以根據(jù)睪丸的位置及精索血管的長度決定采?、衿诨蛘撷蚱诓G丸固定術(shù)，避免精索過緊，損傷精索，同時(shí)較開放手術(shù)探查所造成的損傷小。

    2.腎盂成形術(shù)：2001年Yeung等報(bào)道過腎輸尿管連接處梗阻經(jīng)腹膜后間隙通路腹腔鏡離斷性腎盂輸尿管成形術(shù)，此后經(jīng)過技術(shù)進(jìn)步及手術(shù)方式的變革，現(xiàn)在經(jīng)腹膜腔入路行腎盂成形術(shù)的手術(shù)方式也已成熟，安全可靠，明顯減少了術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，手術(shù)成功率高。

    3.在泌尿生殖系統(tǒng)方面：腹腔鏡技術(shù)還可以應(yīng)用于腎部分或者全部切除，對于懷疑子宮、卵巢及輸卵管有問題者，或者對于兩性畸形患兒需要做性腺活檢時(shí)，腹腔鏡檢查可替代開腹檢查。

    二、腹腔鏡在小兒外科的發(fā)展趨勢

    隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及各種設(shè)備的更新升級，患者追求美觀及微創(chuàng)效果，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）和單孔腹腔鏡手術(shù)（singleincisionlaparoscopicsurgery，SILS）應(yīng)運(yùn)而生，并引起臨床廣泛的關(guān)注。

    1.NOTES：通過自然腔道（胃、結(jié)直腸或陰道）的切口，將軟性內(nèi)鏡置入腹腔進(jìn)行手術(shù)，從而達(dá)到腹壁無瘢痕，術(shù)后疼痛更輕和更加美觀的效果，是繼傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)開展后的又一次探索。

    2004年Kalloo等報(bào)道了經(jīng)胃置入上消化道內(nèi)鏡，將胃鏡經(jīng)胃壁切口置入腹腔進(jìn)行肝活檢的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，從而第1次提出了NOTES概念。2005年Jagannath等和Park等分別報(bào)道了用雙通道內(nèi)鏡經(jīng)胃行輸卵管結(jié)扎和膽囊切除及膽囊-胃吻合的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)了NOTES技術(shù)的可行性。但是經(jīng)胃入路路徑較長，行膽囊切除等上腹部手術(shù)難度較大，因此各國的研究者同時(shí)開展了經(jīng)其他途徑的內(nèi)鏡手術(shù)。Moyer等報(bào)道了經(jīng)豬陰道行NOTES切除膽囊，Ryou等報(bào)道了經(jīng)豬的結(jié)腸的闌尾切除術(shù)，術(shù)中視野暴露清楚，操作更容易，切口更易閉合。其他手術(shù)如脾切除、小腸切除、腎切除、腎上腺切除、子宮切除及卵巢切除等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究亦已開展。

    各種動(dòng)物模型及手術(shù)入路的探索，證明了NOTES手術(shù)的可行性與安全性，逐漸在臨床中得到一定的應(yīng)用。2007年Marescaux等完成了世界首例經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)，這是第一次真正意義上的臨床NOTES手術(shù)，隨后更多的臨床NOTES手術(shù)被報(bào)道出來，2008年P(guān)alanivelu等首次報(bào)道經(jīng)陰道闌尾切除術(shù)。2008年Ramos等報(bào)道了臨床首例經(jīng)陰道NOTES袖套胃切除術(shù)。

    經(jīng)過大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及不斷開展的臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證，NOTES在技術(shù)上被認(rèn)為較普通內(nèi)鏡和腹腔鏡更加安全有效，同時(shí)此項(xiàng)技術(shù)在操作過程中創(chuàng)傷小，可能更有利于在肥胖、衰弱患者以及需要重復(fù)操作監(jiān)測腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移癌種植等患者中實(shí)施，但是鑒于目前NOTES作為一種新興技術(shù)并且處于發(fā)展階段，還有很多的問題需要克服，目前此項(xiàng)技術(shù)在成人臨床應(yīng)用方面還處于探索階段，由于兒童手術(shù)的精密性及復(fù)雜性，此項(xiàng)技術(shù)在小兒外科方面的應(yīng)用還尚未有報(bào)道，但是我們相信NOTES必將成為微創(chuàng)外科發(fā)展領(lǐng)域的一個(gè)新的方向，在小兒外科中的應(yīng)用也會逐漸增多。

    2.SILS：采用經(jīng)臍這一胚胎時(shí)期的“自然腔道”置入器械進(jìn)行手術(shù)，具有幾乎無瘢痕、痛苦少、恢復(fù)快、身心創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

    SILS是以1969年Wheeless報(bào)道首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)為開端，此后在經(jīng)臍單孔膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、前列腺切除術(shù)、供體腎切除術(shù)以及子宮切除術(shù)、Meckel憩室切除術(shù)等手術(shù)中得到探索和應(yīng)用。已有文獻(xiàn)報(bào)道SILS受到越來越多外科醫(yī)師的認(rèn)同。

    我國經(jīng)臍單孔腹腔鏡發(fā)展起步較晚，但是發(fā)展迅速。因?yàn)榻?jīng)臍單孔腹腔鏡可使用傳統(tǒng)的腹腔鏡器械，手術(shù)方式符合腹腔鏡醫(yī)師的操作習(xí)慣，而且手術(shù)切口位于臍部，可被臍孔皺襞所掩蓋，體表無明顯手術(shù)瘢痕，同時(shí)小兒腹腔較成人腹腔小，鏡頭及操作器械只要進(jìn)入少許就能完成手術(shù)，因此經(jīng)臍單孔腹腔鏡越來越多的開始應(yīng)用于小兒外科手術(shù)之中。

    目前經(jīng)臍單孔腹腔鏡在小兒外科手術(shù)應(yīng)用最多的有闌尾切除術(shù)、隱睪下降固定術(shù)及疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

    急性闌尾炎是小兒外科的常見病之一，治療原則是早期手術(shù)治療。傳統(tǒng)的腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)以三孔法最為普遍，但是小兒具有腹壁薄、腹腔淺、小兒闌尾根部與臍部的距離較成人短、回盲部較游離且位置亦較成人高的解剖特點(diǎn)，很容易將闌尾提出腹壁外進(jìn)行手術(shù)操作。因此經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)更具有優(yōu)勢。目前國內(nèi)經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)技術(shù)相對成熟，已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道。由于單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的操作較三孔法困難，對于術(shù)者的要求較高，因此，對于術(shù)者，尤其是初學(xué)者需要選擇合適的患者。劉磊等報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡適用于單純性闌尾炎，發(fā)病時(shí)間在72h以內(nèi)的患兒，但同時(shí)李功俊等也報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡行化膿性或者穿孔性闌尾炎切除術(shù)成功。經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)是將傳統(tǒng)的外科操作與現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)結(jié)合的新的治療手段，在找到闌尾后將其從套筒內(nèi)拖出腹腔，在腹外直視下采用傳統(tǒng)的方法切除闌尾。在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上使操作變得更加簡單易行，闌尾在腹腔外切除使得腹腔污染及傷口感染發(fā)生率明顯降低，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，進(jìn)入腹腔內(nèi)的異物少，沒有復(fù)雜的器械操作，因此減少切口感染和腸黏連的發(fā)生，切口小，術(shù)后恢復(fù)快。

    隱睪是小兒泌尿外科常見病，采用腹腔鏡技術(shù)診斷與治療腹腔型隱睪，尤其對于不能觸及的隱睪已經(jīng)成為診治的標(biāo)準(zhǔn)手段。但是隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用的發(fā)展，在保證安全，達(dá)到相同療效的前提下，采用創(chuàng)傷更小的診治手段已成為人所共識的目標(biāo)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡能恰好滿足這一要求。但該術(shù)式需要特制的器械，操作難度大，國內(nèi)外仍處于探索階段。國內(nèi)黃海等采用自制單孔多通道套管經(jīng)臍置入腹腔，從通道內(nèi)進(jìn)腹腔鏡及兩個(gè)腹腔鏡器械進(jìn)行操作，將睪丸及精索血管充分游離后，通過腹股溝管將睪丸固定到肉膜外層。手術(shù)獲得成功，手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者恢復(fù)更快，手術(shù)瘢痕會被臍孔的皺襞所掩蓋，患者體表無明顯手術(shù)瘢痕。

    腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝已是成熟的方法，以往較多采用三孔、二孔法行疝囊高位結(jié)扎或縫合。腹腔鏡不僅能明確分辨腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口及周邊組織，還能發(fā)現(xiàn)潛在的對側(cè)隱匿性疝。陶立等報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡監(jiān)視下使用trocar輔助“穿刺針”進(jìn)行腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝獲得成功，而孔赤寰等應(yīng)用改進(jìn)型硬膜外穿刺針在腹腔鏡下完成腹膜外的全部鞘狀突高位結(jié)扎。應(yīng)用單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎的方法，可以使傷口縮小到一個(gè)針孔大小，避免了誤傷血管和精索，于腹膜外完整結(jié)扎疝囊而無遺漏并懸吊于側(cè)腹壁，因而可以降低復(fù)發(fā)率。

    總之通過經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)，小兒外科常見的簡單手術(shù)已經(jīng)完全能夠?qū)崿F(xiàn)，而且具有比傳統(tǒng)腹腔鏡切口更小、恢復(fù)更快的優(yōu)勢，雖然目前對于復(fù)雜手術(shù)的報(bào)道尚未出現(xiàn)，但是我們相信將來越來越多的手術(shù)也可以通過經(jīng)臍單孔腹腔鏡實(shí)現(xiàn)。

    NOTES和SILS手術(shù)尚處于探索階段，存在一些缺點(diǎn)及需要解決的問題。
    NOTES手術(shù)需要解決的問題有：
    （1）腹腔入路的選擇；
    （2）內(nèi)臟穿刺孔如果閉合不好，可能出現(xiàn)胃瘺、腸瘺，增加腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)；
    （3）目前的設(shè)備不能完全滿足NOTES手術(shù)的要求。
    雖然SILS手術(shù)可以避免NOTES手術(shù)內(nèi)臟穿刺孔閉合的問題，但是同樣存在需要解決的問題：
    （1）臍周空間狹小，操作時(shí)器械沖突，需要特殊器械；
    （2）視野會被操作器械遮擋，造成視野受限；
    （3）由于鏡管與器械平行，增加操作難度。

    總而言之，腹腔鏡在小兒外科領(lǐng)域應(yīng)用具有較大的優(yōu)勢：
    （1）創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；
    （2）切口小，美觀，幾乎不影響患兒身心發(fā)育；
    （3）視野清晰，操作精細(xì)；
    （4）觀察全面；
    （5）可以顯露開放手術(shù)探查不到的部位；
    （6）對腹腔內(nèi)臟器干擾少，術(shù)后并發(fā)癥少；
    （7）可以留取資料，便于交流。目前腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)、闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等手術(shù)在小兒外科應(yīng)用廣泛，但腹腔鏡下膽總管囊腫切除肝腸Roux-Y吻合手術(shù)、脾切除術(shù)、腎盂輸尿管成形術(shù)等，因操作難度大，技術(shù)要求高，代表著目前小兒腹腔鏡手術(shù)的較高水平，尚未普及，應(yīng)用前景廣闊。

    NOTES和SILS手術(shù)不僅具有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，而且更加微創(chuàng)與美觀，還可以降低傳統(tǒng)腹腔鏡與腹內(nèi)臟器的接觸，減少術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的產(chǎn)生。目前NOTES和SILS手術(shù)雖然處于起步階段，但隨著技術(shù)及設(shè)備的進(jìn)步，在小兒外科的應(yīng)用會越來越廣泛。