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    “以后我就賴上你了”.這是一個(gè)患者出院時(shí)對(duì)我說(shuō)的話。

    這不是語(yǔ)言威脅，而是一位老年患者的感激之言。他一再表示今后身體不舒服了就到我這里來(lái)，希望我不要厭煩。對(duì)這樣一位通情達(dá)理的患者，我怎么會(huì)厭煩。

    這是一位患慢性腎臟病的老爺子，86歲，體重82公斤。有30年的高血壓病史，25年的糖尿病病史，平時(shí)不規(guī)律用藥治療。3年前出現(xiàn)夜尿增多，雙下肢水腫，1年前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，半個(gè)月前水腫加重而住院。

    入院后檢查發(fā)現(xiàn)，血壓高，空腹血糖11mmol/L,餐后血糖21mmol/L,糖化血紅蛋白9.2%;血肌酐高，腎小球?yàn)V過(guò)率54ml/min,腎衰已經(jīng)到了中度。根據(jù)病史及尿蛋白微量，雙腎略縮小，眼底動(dòng)脈硬化，我們?cè)\斷：1、高血壓性腎臟病，慢性腎衰竭，CKD3期；2、2型糖尿??；3、冠心??；4、頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈粥樣硬化等。給降壓、降脂、改善循環(huán)等相應(yīng)的治療，一切都很順利。但是，在降糖治療上出現(xiàn)了問(wèn)題。

    他入院前一直用門(mén)冬胰島素+甘精胰島素+倍欣（伏格列波糖）治療，胰島素日用量50u,但他從不控制飲食，想吃什么就吃什么，所以血糖控制的非常不好。此前給他治療醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)生一直要求他控制飲食，但他根本不聽(tīng)，為此，兒女們還跟他鬧氣。

    我第一次查房時(shí)，他兒子為此事當(dāng)面向我“控訴”他，他不服，父子倆又爭(zhēng)論了起來(lái)。兒子的意思是應(yīng)該嚴(yán)格按照醫(yī)生的要求嚴(yán)格控制飲食，他也能理解兒子的愛(ài)，但他的意思是，自己都這么大年紀(jì)了，就美食這點(diǎn)愛(ài)好，一輩子都這么過(guò)來(lái)了，也沒(méi)什么大不了的。如果按照醫(yī)生說(shuō)的，這個(gè)也不能吃，那個(gè)也不能吃，像個(gè)清**一樣生活，他受不了。如果嚴(yán)格控制飲食是為了延長(zhǎng)生命的話，他寧可不要，他不接受沒(méi)有生活樂(lè)趣的長(zhǎng)壽。

    這個(gè)老爺子的理念在臨床上有一定的普遍性，確實(shí)代表了相當(dāng)一部分老年糖尿病患者的思想理念。這是位有文化的老干部，離休后離而不休開(kāi)始了文學(xué)創(chuàng)作，并且還有一定的建樹(shù)。他耳聰目明，思路清晰，有***的思想見(jiàn)解，所以兒女們說(shuō)服不了他。

    我問(wèn)他，你不想控制飲食，那你想控制血糖嗎？他說(shuō)他也知道高血糖的危害，當(dāng)然想控制了。我說(shuō)，那就好，你可以不控制飲食，但是，你的胰島素必需加量，這樣可以嗎？他父子倆一聽(tīng)，同時(shí)問(wèn)，胰島素的量不小了，還能加嗎？我告訴他，他的血糖高是因?yàn)橐葝u素用量不足，當(dāng)然可以加量了。第一，現(xiàn)在的胰島素是基因胰島素，幾乎沒(méi)有副作用。只要用量合適，不出現(xiàn)低血糖，就請(qǐng)放心使用；第二，胰島素用量的選擇，以血糖值和體重等為依據(jù)，每日的用量可以用到0.8u/kg或更多。根據(jù)他的體重，還有很大的加量空間。他父子倆一聽(tīng)有道理，就同意了我的方案。

    此后，胰島素逐漸加量，大約10天后加至每日用量74u時(shí)，血糖控制的很好，空腹7mmol/L左右，餐后10 mmol/L左右，而且沒(méi)有出現(xiàn)任何低血糖反應(yīng)。隨著血糖的控制，他對(duì)醫(yī)生的各種治療愈加的配合，甚至出院前我逗他，何必一邊大口吃肉一邊注射大量的胰島素呢，而且這樣對(duì)腎功能也非常不好，年齡大了也不需要那么多蛋白質(zhì)，為什么不控制控制呢。他到現(xiàn)在覺(jué)得我說(shuō)的有道理，表示將逐漸的減少蛋白的攝入。

    每一次查房，除了問(wèn)問(wèn)病情之外，我還跟他聊幾句他的生活樂(lè)趣和子女的情況等。期間一次私下聊天，他還給我講了他的工作經(jīng)歷，離休后的生活及文學(xué)創(chuàng)作情況。他比較健談，愿意向我談他的工作生活創(chuàng)作，由于彼此感覺(jué)聊得來(lái)，我們還成了忘年交。每次見(jiàn)面他都主動(dòng)跟我握手，很是親熱。所以也就出現(xiàn)了開(kāi)頭的一幕。

    臨床工作中，經(jīng)常遇到這樣的情況：你一聽(tīng)他的口音，猜出了他的家鄉(xiāng)，甚至能說(shuō)出他家鄉(xiāng)的習(xí)俗；或者聊了幾句發(fā)現(xiàn)和他有一些相同的愛(ài)好；或者耐心的傾聽(tīng)他的疾病痛苦；或者在不違背治療原則的基礎(chǔ)上盡量滿足他的需求，等等。這樣一兩次接觸，醫(yī)患之間的距離就一下拉近。在這個(gè)基礎(chǔ)上，治療方案的實(shí)施以及醫(yī)患相處要容易得多。

    我們面對(duì)的是病人，而不是疾病。每一個(gè)治療方案的實(shí)施，除了遵從診療規(guī)范之外，還應(yīng)該考慮患者的感受，甚至有時(shí)候患者的感受高于治療目標(biāo)。而對(duì)患者明顯錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，我們還要進(jìn)行科普指導(dǎo)，盡量糾正。所有這些，說(shuō)起來(lái)容易，做起來(lái)有時(shí)候很難。但是，不能一句“我這是為你好”就給患者實(shí)施生硬的治療，如果這樣，就算你給患者付出了全部的心血，可能也得不到患者的理解。

    此外，醫(yī)患關(guān)系不同于一般的人際關(guān)系，患者病后大都有對(duì)疾病的焦慮心理，情緒不穩(wěn)定，這也是容易發(fā)生醫(yī)患沖突的客觀原因。所以，一個(gè)好的臨床醫(yī)生，還應(yīng)該有心理治療技巧，并在情感平等的基礎(chǔ)上實(shí)施關(guān)懷，做好安慰。總之，醫(yī)患之間的溝通和交流非常重要。我們信奉的“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”,其實(shí)就是臨床工作中的人文關(guān)懷。