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專家視點(diǎn):門靜脈高壓癥患者應(yīng)合理應(yīng)用β受體阻滯劑

2015-04-14 21:22 閱讀:2797 來(lái)源:國(guó)際肝病 作者:學(xué)**涯 責(zé)任編輯:學(xué)海無(wú)涯
[導(dǎo)讀] 非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)是治療門靜脈高壓癥的主要藥物。但是隨著研究的深入,該藥物在一些特定患者竟然具有增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的危害。

    作者  美國(guó)耶魯大學(xué)  Guadalupe García-Tsao教授

    非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)是治療門靜脈高壓癥的主要藥物。但是隨著研究的深入,該藥物在一些特定患者竟然具有增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的危害。美國(guó)耶魯大學(xué)Guadalupe García-Tsao教授在APASL 2015上,就“門靜脈高壓癥患者何時(shí)停用β受體阻滯劑?”的主題進(jìn)行了專題報(bào)告。她通過(guò)梳理近年來(lái)的研究證據(jù),提出了NSBB治療門靜脈高壓癥的合理用藥建議。

    門靜脈高壓癥的病理生理學(xué)機(jī)制和藥物作用機(jī)制門靜脈高壓可致機(jī)體發(fā)生一系列病理生理學(xué)改變,包括內(nèi)臟血管舒張、有效血容量降低、神經(jīng)體液系統(tǒng)被激活、鈉水滯留、心輸出量代償性增加,而由此增加的血流量又進(jìn)一步加大了門靜脈壓力。門靜脈壓力持續(xù)增高會(huì)導(dǎo)致靜脈曲張和脾大。

    非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)可以減慢心律、降低門脈血流,從而降低門靜脈壓力。傳統(tǒng)的NSBB藥物包括**和納多洛爾。卡維地洛是一種較新型的非選擇性β受體阻滯劑,該藥物還兼有α1 受體阻滯劑的活性,通過(guò)減少肝內(nèi)和門體側(cè)支血管的阻力,降低門靜脈壓力,成為了一種很有前景的門靜脈高壓癥治療藥物。

    傳統(tǒng)NSBB可有效預(yù)防靜脈曲張出血、降低死亡率NSBB被證明可以有效預(yù)防首次代償期和失代償期患者的靜脈曲張出血。早在1991年,Povnard等發(fā)表于《新英格蘭雜志》上的一篇研究報(bào)告表明,無(wú)論有無(wú)腹水,以及Child-Pugh評(píng)分高低,與安慰劑比較,NSBB均可以顯著降低靜脈曲張的2年出血率。

    2009年,Villanueva等則對(duì)NSBB治療預(yù)后預(yù)測(cè)進(jìn)行了研究,結(jié)果證明,接受NSBB預(yù)防首次靜脈曲張出血的患者,肝靜脈壓力梯度(HVPG)下降>10%可以改善預(yù)后。與無(wú)應(yīng)答患者比較,NSBB治療有應(yīng)答者的生存率顯著增高。Hemandez-Gea等在2012年進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),NSBB治療應(yīng)答者的腹水發(fā)生率顯著低于無(wú)應(yīng)答者。

    此外,也有研究比較了納多洛爾聯(lián)合食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)與EVL單用預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅寞熜?。Lo等及De la Pena等的研究均證明,聯(lián)用納多洛爾可以增加EVL預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅哪芰Α?br />
    D' Amico等的薈萃分析結(jié)果顯示,應(yīng)用NSBB后應(yīng)答(即HVPG降低至<12 mm Hg或者較基線下降>20%)者的出血和死亡率均顯著降低。

    傳統(tǒng)NSBB治療特定患者的獲益與損害爭(zhēng)議

    NSBB治療與不良預(yù)后

    Sersté等的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),與未用NSBB的難治性腹水患者比較,應(yīng)用**的患者生存率更差。多因素分析表明,**治療是死亡的***預(yù)測(cè)因子。因此,Sersté等認(rèn)為,難治性腹水的肝硬化患者應(yīng)該禁用NSBB.另外,**治療患者的收縮壓顯著低于未用NSBB治療的患者,103 mm Hg vs. 123 mm Hg.

    Sersté等的另一項(xiàng)研究則證明,應(yīng)用β受體阻滯劑的失代償期肝硬化患者極易發(fā)生穿刺誘導(dǎo)的循環(huán)障礙,研究中10例患者8例發(fā)生穿刺誘導(dǎo)的循環(huán)障礙,停用β受體阻滯劑后,僅有1例患者發(fā)生穿刺誘導(dǎo)的循環(huán)障礙。

    隊(duì)列研究顯示,MELD評(píng)分較高的患者使用NSBB后可致疾病預(yù)后差,包括生存率下降、無(wú)肝移植生存率下降、急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)增高。Mandorder等研究證明,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者應(yīng)用NSBB后可顯著降低無(wú)移植生存率(P=0.007)。Sersté等的研究則證實(shí),在重度酒精性肝炎患者中,NSBB治療可以導(dǎo)致更高的急性腎損傷率。

    NSBB治療與預(yù)后改善

    Leithead等的一項(xiàng)傾向評(píng)分匹配研究顯示,難治性腹水患者使用NSBB的死亡率較低。該研究共納入322例等待肝移植的腹水患者,其中117例為難治性腹水患者。結(jié)果顯示,使用NSBB治療的患者的至死亡中位時(shí)間為150天,而未用NSBB治療的患者至死亡的中位時(shí)間為54天。多因素分析表明,與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分相匹配的未用NSBB治療患者比較,NSBB降低了死亡風(fēng)險(xiǎn),HR=0.55,P=0.032.

    卡維地洛治療門靜脈高壓癥

    與傳統(tǒng)的NSBB比較,卡維地洛具有較高的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答率。Mi?ano和Garcia-Tsao曾于2010年發(fā)表了關(guān)于門靜脈高壓癥的綜述文章,文章通過(guò)匯總既往已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果,對(duì)比了不同治療方法降低門靜脈壓力的療效。共計(jì)3項(xiàng)非藥物治療、18項(xiàng)NSBB治療、3項(xiàng)卡維地洛治療的713例患者納入分析。結(jié)果表明,卡維地洛治療后的應(yīng)答率最高(46%),其次為NSBB(37%),非藥物治療僅為16%.

    T**athi等的研究證明,卡維地洛在預(yù)防首次靜脈曲張出血方面的療效優(yōu)于食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL),出血率分別為10%和23%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。

    Sinagra的薈萃分析顯示,在肝硬化患者,卡維地洛可較**降低平均動(dòng)脈壓的幅度更大。但是,卡維地洛治療腹水患者的死亡率高于**。

    合理應(yīng)用NSBB藥物治療門靜脈高壓癥

    García-Tsao教授介紹說(shuō),并非所有的肝硬化患者都能應(yīng)用NSBB.約15%的肝硬化患者有絕對(duì)或相對(duì)NSBB禁忌證;約15%的患者無(wú)法耐受NSBB,出現(xiàn)疲乏、頭暈等癥狀。肝硬化患者接受NSBB(**、納多洛爾)治療時(shí),應(yīng)該逐步增加NSBB劑量至最大耐受劑量或者心律達(dá)到50——55次/min.

    García-Tsao教授總結(jié)上述證據(jù)說(shuō),NSBB對(duì)難治性腹水或自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的有害作用證據(jù)不一,仍有爭(zhēng)議;另外,血管舒張導(dǎo)致病情加重的患者,如果使用NSBB來(lái)進(jìn)一步改變血流動(dòng)力學(xué),可能會(huì)惡化疾病。

    因此,García-Tsao教授建議,在應(yīng)用傳統(tǒng)NSBB(**和納多洛爾)時(shí),如果患者出現(xiàn)低血壓,應(yīng)該停藥,低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:收縮壓<95 mm Hg 和(或)患者出現(xiàn)低血壓癥狀(頭暈、暈厥、直立性低血壓);而卡維地洛禁用于腹水患者。


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