心肌梗死的治療原則為挽救瀕死的心肌,縮小梗死面積,保護心臟功能,及時處理各種并發(fā)癥。
一、一般治療
1.休息:起病3天內(nèi)絕對臥床,保持安靜,給予鎮(zhèn)靜劑,通便。
2.吸氧:
3.監(jiān)護:心電、血壓、呼吸,記出入量 。
二、藥物治療
【治療原則】
A.鎮(zhèn)靜止痛,
B.改善心肌缺血、保護心肌,
C.再灌注心肌,
D.處理及防止并發(fā)癥
1.鎮(zhèn)靜止痛
(1)止痛藥 首選嗎啡,4~8mg iv,5~15分鐘后重復(fù)2~8mg,直至疼痛消失;在低血壓和心動過緩時可同時靜脈注射阿托品0.5~1.5mg。度冷丁50~100 mg im。
(2)硝酸酯類 舌下含服硝酸甘油0.6~1.8mg,如果初始劑量耐受,而且病情好轉(zhuǎn),應(yīng)進一步給予硝酸酯。下壁、右室梗死或明顯低血壓的病人,并心動過緩時,不宜舌下含服硝酸甘油。
(3)β-受體阻滯劑 普奈洛爾 10~20 mg 3/日,美托洛爾50~100 mg 2/日。急性心肌梗死早期使用β-受體阻滯劑除能限制梗塞面積外,還能緩解疼痛及減少鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用。
2.改善心肌缺血,保護心肌
(1)β-受體阻滯劑 應(yīng)用原則:盡早應(yīng)用,從最小劑量開始,逐漸遞增至最大耐受量;長期維持。阿替洛爾5~10mg,緩慢靜注,繼以口服12.5~2.5mg 2/日;美托洛爾5mg靜注,每2~3分鐘1次,總量達15mg,繼以口服,12.5~50mg2/日。
β-受體阻滯劑治療能降低AMI病人的總死亡率、心性猝死率、再梗塞率和提高長期生存率。
(2)硝酸酯 硝酸甘油舌下含服0.6mg,續(xù)以靜脈滴注,開始5~10ug/分鐘,每5~10分鐘增加5~10ug/分鐘,直至癥狀控制,收縮壓不應(yīng)低于90mmHg。靜滴3~5天后可改用0.6 mg 2/日,或消心痛5~10 mg 2/日。
硝酸酯類對縮小心肌梗塞面積、預(yù)防心梗后心室重塑以及降低與心梗相的并發(fā)癥和死亡率具有潛在臨床意義。當(dāng)AMI早期有明顯竇緩或竇速、低血壓或血容量不足時禁用。
(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 宜從小劑量開始,并在24~48h內(nèi)逐漸增加達到足量。如開搏通6.25 mg 2/日,逐漸增加到25 mg 2/日。ACEI在心室重構(gòu)、改善血流動力學(xué)及減少充血性心力衰竭等方面,均有較好的作用。
(4)鈣拮抗劑 地爾硫卓30~90 mg 3/日(緩釋劑90 mg 1/日),維拉帕米80~120 mg 3/日(緩釋劑240 mg 1/日)。
不作為急性心肌梗死的常規(guī)用藥,可在有冠狀動脈痙攣時使用。
3.溶栓治療--再灌注心肌
(1)適應(yīng)癥和禁忌證
①適應(yīng)癥:持續(xù)胸痛30分鐘,含服硝酸甘油不能使癥狀緩解;心電圖至少2個相鄰的導(dǎo)聯(lián)有ST抬高t0.1mv,距癥狀發(fā)作的時間:
<6小時:最有益;
6~12小時:較少,但仍有重要的益處;
>12小時:益處減少,但經(jīng)選擇的病人仍可能有用。
②禁忌證:急性內(nèi)出血;可疑主動脈夾層分離;有出血性腦血管意外病史;在2周內(nèi)做過大手術(shù)或外傷;不能控制的高血壓;活動性消化性潰瘍。
(2)溶栓途徑
①冠狀動脈內(nèi)溶栓
②靜脈溶栓
(3)常用溶栓藥物的劑量和給藥方法
①鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(r- SK ) 為非纖維蛋白特異性激活劑。常用劑量為150萬u溶于100ml生理鹽水或5%葡萄糖液中,靜脈滴注30~60分鐘。冠狀動脈再通率為70%~78%。
②尿激酶(UK) UK為一種天然,無抗原性的纖溶原直接激活劑,亦為非纖溶蛋白特異性激活劑。常用劑量為150萬U靜滴,30~60分鐘滴注完畢。冠狀動脈再通率約50%。
③乙酰纖溶酶原-鏈激酶激活劑復(fù)合物(APSAC) APSAC為第二代溶栓藥物,去?;蟊患せ?,半衰期120分鐘,僅需一次靜注,常用劑量為30mg,于5~10分鐘內(nèi)靜脈注入。冠狀動脈再通率為80% 。我國臨床應(yīng)用該藥經(jīng)驗的報道不多。
④組織型纖溶酶原激活劑(tPA)或重組tPA 為纖溶蛋白特異性激活劑,作用于血栓表面的纖溶酶原,使之激活為纖溶酶,溶解血栓中的纖維蛋白,同時也在一定程度上降解血循環(huán)中的纖維蛋白原。首劑10 mg 靜注,然后1h內(nèi)靜滴50mg,之后予 40mg靜滴2h ,總劑量為100mg 。冠狀動脈再通率60min為74%,90min為84%。
⑤單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑(SCUPA) 為UK的前體,為纖溶蛋白的特異性激活劑。常用劑量為首劑20mg靜注,然后1h內(nèi)靜滴60mg,冠狀動脈再通率與常規(guī)劑量tPA相似。我國尚無應(yīng)用該藥的報道。
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