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    【治療方案及原則】

    治療的目的是：①治療活動(dòng)性病變；②盡快消除感染；③最大限度地保留腎功能或腎組織。

    藥物治療不僅使一些早期的腎結(jié)核病變獲得痊愈，而且可使不少患者免于手術(shù)治療或縮小了手術(shù)范圍。腎結(jié)核的手術(shù)，無論哪一種，都要以藥物治療作為基礎(chǔ)，但是藥物治療尚不能代替手術(shù)治療。而對一些有手術(shù)指征的病例，目前仍然需要采取藥物與手術(shù)的綜合治療，以達(dá)到縮短療程，提高療效目的。

    1.一般治療腎結(jié)核患者應(yīng)予充分的營養(yǎng)和休息，但并不主張完全臥床休息，可以做些戶外活動(dòng)，以不感勞累為度。因此，除手術(shù)治療者需住院外，一般均可在門診治療和觀察。

    2.藥物治療藥物治療的基本條件為病腎功能尚好和尿液引流元梗阻。其適應(yīng)癥為：①臨床前期腎結(jié)核；②單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核屬小病灶者；③身體其他部位有活動(dòng)性結(jié)核暫不宜手術(shù)者；④雙側(cè)或獨(dú)腎結(jié)核，或晚期不宜手術(shù)者；⑤患者同時(shí)患有其他嚴(yán)重疾病暫不宜手術(shù)者；⑥配合手術(shù)治療，在手術(shù)前后應(yīng)用。

    抗結(jié)核藥物種類很多，常用藥物如表2-1所示：

    表2-1  藥物劑量、用法及主要毒副作用

    每日療法                  間歇療法法

    藥  名        成人（g）       兒童         成人（g）       主要毒副反應(yīng)

                 ＜50kg  ≥50kg （mg/kg）＜50kg  ≥50kg

    異煙肼      0.3    0.3       10～15       0.5     0.6     肝毒性、末梢神經(jīng)炎

    鏈霉素      0.75   0.75     20～30      0.75    0.75    聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏反應(yīng)

    利福平      0.45   0.6      10～20       0.6     0.6     肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)

    乙胺丁醇    0.75   1.0         -            1.0     1.0     視力障礙、視野縮小

    吡嗪酰胺    1.5    1.5       30～40     1.5     2.0     肝毒性、胃腸反應(yīng)、痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎

    選用上述藥物時(shí)，必須堅(jiān)持早期、足量、聯(lián)合、全程和規(guī)律用藥五項(xiàng)基本原則，才能獲得最佳的療效。

    藥物治療的具體方案：

    （1）不含利福平方案：異煙肼+鏈霉素+對氨基水楊酸鈉。

    （2）含利福平和乙胺丁醇方案有：異煙肼+利福平+乙胺丁醇；異煙肼+鏈霉素+利福平；異煙肼+鏈霉素+乙胺丁醇或異煙肼+利福平+吡嗪酰胺。

    藥物療程最少半年，但對于已接受腎移植并用免疫抑制藥的患者療程要至少1年。接受透析治療的患者則應(yīng)在每次透析后立即給藥。急性膀胱炎或輸尿管炎時(shí)，在用抗結(jié)核藥的同時(shí)可加用激素，以減少瘢痕和攣縮形成。婦女用藥期間應(yīng)避免懷孕，已懷孕的應(yīng)盡量終止，以免藥物對胎兒產(chǎn)生不利的影響。

    衛(wèi)計(jì)委疾病控制司所編的《中國結(jié)核病防止規(guī)劃實(shí)施工作指南》中對肺結(jié)核病的化學(xué)療法中推薦用隔日療法，對泌尿、生殖系結(jié)核患者可參考此療法。

    初治方案

    強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。

    繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個(gè)月，用藥60次。全療程共計(jì)90次。

    復(fù)治方案

    強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素及乙胺丁醇隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。

    繼續(xù)期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6個(gè)月，用藥90次。全療程共計(jì)120次。

    用藥期間的觀察隨訪十分重要，每3個(gè)月進(jìn)行一次尿常規(guī)、尿結(jié)核菌培養(yǎng)和靜脈造影檢查，注意過敏反應(yīng)、肝功能和腎功能的變化。

    腎結(jié)核藥物治療停藥標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況已明顯改善，血沉、體溫正常；②排尿刺激癥狀完全消失；③反復(fù)多次尿液常規(guī)檢查正常；④尿濃縮法查抗酸桿菌，長期多次檢查皆屬陰性；⑤X線泌尿系造影檢查病灶穩(wěn)定或已愈合；⑥尿液培養(yǎng)或動(dòng)物接種亦陰性；⑦全身檢查無其他結(jié)核病灶。

    3.手術(shù)治療手術(shù)治療的病例在手術(shù)前后均需配合藥物治療。腎切除前需用藥物治療1個(gè)月，至少2周以上；保留腎組織的手術(shù)，如腎病灶清除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎并發(fā)癥的修復(fù)手術(shù)、輸尿管梗阻的整形術(shù)、腸膀胱擴(kuò)大術(shù)及膀胱瘺修復(fù)術(shù)等，術(shù)前需用藥物治療3～6個(gè)月。有急需情況時(shí)，方能例外處理。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)藥物治療半年以上。

    （1）腎切除術(shù)：適用于一側(cè)腎結(jié)核已遭廣泛破壞或已無功能，而對側(cè)腎功能正常的病例。雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞另側(cè)病變輕微，足以代償時(shí)，可將重病側(cè)腎切除。鈣化無功能腎應(yīng)切除。同時(shí)合并腎腫瘤者也應(yīng)行腎切除術(shù)。

    輸尿管殘端的處理，在進(jìn)行患腎切除時(shí)，輸尿管切除的長度需視輸尿管的病變程度及范圍而定。為徹底去除輸尿管結(jié)核病灶，防止殘留病灶重新發(fā)病，輸尿管切除的水平應(yīng)越低越好。

    1）輸尿管病變范圍廣泛而嚴(yán)重，如輸尿管粗大，管壁甚厚，腔內(nèi)有干酪樣組織，則應(yīng)在腎切除的同時(shí)一并將輸尿管全部切除，直至膀胱人口處。

    2）對于階段病變且管口尚未閉鎖的患者，在腎切除時(shí)將輸尿管于最低水平切除，要切除有階段病變的輸尿管。

    3）輸尿管病變不嚴(yán)重，術(shù)后不會重新致病，則作常規(guī)部分切除即可。為防止輸尿管殘端存在的結(jié)核組織，污染切口影響腎臟切口的愈合，竇道形成，術(shù)中應(yīng)用石炭酸燒灼殘端，再以酒精中和，生理鹽水清潔，絲線結(jié)扎，用后腹膜脂肪組織覆蓋包埋殘端，使殘端與腎切口隔開，以減少對腎臟切口的影響。

    （2）腎部分切除術(shù)：適用于腎結(jié)核病灶局限在一極或雙腎盂之一，經(jīng)藥物治療效果不良或病變擴(kuò)大者。手術(shù)原則包括：結(jié)扎病變部位的動(dòng)脈，切除病變腎組織，仔細(xì)縫扎切緣斷面的血管，用可吸收線縫合開放的腎盞或腎盂，創(chuàng)面用腎包膜、腎周脂肪或大網(wǎng)膜覆蓋。

    （3）腎病灶清除術(shù)：是藥物治療的補(bǔ)充治療手段，既可以最大限度保留腎組織，又能使藥物治療發(fā)揮最大作用，適用于閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎不相通，有無鈣化者均可手術(shù)。手術(shù)去除膿腫頂部，除盡干酪壞死組織和有結(jié)核病變的腎組織，局部放入鏈霉素，術(shù)后傷口引流3～4日。此手術(shù)方法簡單、安全、出血少。在孤立腎而有結(jié)核性膿腫時(shí)，切開空洞減壓和病灶清除可使受壓周圍組織恢復(fù)功能。空洞與腎盂相通者易形成尿瘺。有可能也在熒光屏觀察下或超聲指導(dǎo)下穿刺排膿，代替病灶清除術(shù)。

    （4）腎盂、輸尿管狹窄整形術(shù)：藥物治療的輔助手術(shù)。結(jié)核病灶引流不暢可影響藥物治療效果，而藥物治療又可以使病灶纖維愈合而加重梗阻。

    腎盂輸尿管交界處狹窄的處理：可通過膀胱鏡或輸尿管鏡置入雙J形導(dǎo)管，留置至少2～6個(gè)月，如上述方法不能成功也可行超聲檢查或X線引導(dǎo)的經(jīng)皮腎穿刺擴(kuò)張和置管引流，也可行開放手術(shù)進(jìn)行狹窄部位的成形，同時(shí)置入雙J形導(dǎo)管。

    輸尿管中段狹窄的處理：可通過膀胱鏡或輸尿管鏡置人雙J形導(dǎo)管，如上述方法不能成功則可行輸尿管鏡內(nèi)切開或開放手術(shù)切開狹窄段置入雙J形導(dǎo)管，由于再狹窄發(fā)生率較高，術(shù)后在1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查IVU一次。也可行狹窄段切除，輸尿管端端吻合術(shù)，置人雙J形導(dǎo)管。

    輸尿管下段狹窄的處理：在抗結(jié)核藥物治療的初期則應(yīng)嚴(yán)密觀察，每周進(jìn)行IVU檢查，如狹窄進(jìn)展，可在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，加用激素，并每周進(jìn)行IVU檢查，如無效可行輸尿管膀胱再吻合術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意抗反流機(jī)制的建立。如輸尿管的長度有限，可行膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)。

    對腎盂、輸尿管狹窄，有條件時(shí)可行經(jīng)輸尿管鏡氣囊擴(kuò)張，由F5擴(kuò)張至F8，每兩周1次，以后改為1～2個(gè)月一次，直到穩(wěn)定。

    4.一側(cè)腎結(jié)核、對側(cè)腎積水的治療  腎結(jié)核對側(cè)腎積水須對腎結(jié)核、對側(cè)腎積水和膀胱結(jié)核三者進(jìn)行治療，在藥物治療下切除結(jié)核側(cè)的病腎、解除積水側(cè)的梗阻和爭取恢復(fù)膀胱功能。治療的核心是如何保存和恢復(fù)已有積水的腎臟功能。

    （1）腎結(jié)核的治療：一般都需在抗結(jié)核藥的配合下施行腎切除術(shù)。

    （2）腎積水的治療：其治療方式?jīng)Q定于引起積水的原因。治療時(shí)最關(guān)鍵的問題是膀胱有無攣縮。如膀胱無攣縮，梗阻的原因是輸尿管口狹窄或輸尿管下段狹窄，則治療較為簡單，療效也較好。方法同上。腎結(jié)核和腎積水治療的先后問題，取決于腎積水和腎功能損害的程度及需要解除梗阻的迫切性。在一般病例如腎功能較好，應(yīng)在抗結(jié)核藥物的配合下先行患腎切除術(shù)，使患者情況進(jìn)一步改善后再治療腎積水。如腎積水嚴(yán)重，腎功能很差，或繼發(fā)感染時(shí)，則應(yīng)在抗結(jié)核藥物的配合下先行積水側(cè)腎造瘺術(shù)，待患者腎功能有所恢復(fù)，一般情況好轉(zhuǎn)后，再行結(jié)核腎切除。

    （3）結(jié)核性膀胱攣縮：膀胱攣縮的治療常須手術(shù)。

    1）腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)：如尿道無狹窄，無腹膜結(jié)核病史，應(yīng)采用乙狀結(jié)腸或回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。遠(yuǎn)期隨訪，效果良好，術(shù)前應(yīng)行鋇灌腸以排除同時(shí)存在的結(jié)腸的病變。

    2）尿流改道術(shù)：常用輸尿管皮膚造口術(shù)和腎造口術(shù)，以前者居多。適用腎積水梗阻嚴(yán)重、腎功能不全或已發(fā)生無尿時(shí)。輸尿管皮膚造口術(shù)常用于全身情況差，攣縮膀胱不適于手術(shù)治療。腎造口術(shù)多為暫時(shí)性的，待切除結(jié)核腎、攣縮膀胱可行腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)。

    （4）結(jié)核性膀胱自發(fā)性破裂：結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂患者手術(shù)治療的早晚對預(yù)后有決定性意義，因此，在休克糾正后應(yīng)及早施行手術(shù)，修補(bǔ)膀胱穿孔，并作膀胱造瘺術(shù)。術(shù)后配合全身抗結(jié)核治療。以后再根據(jù)腎結(jié)核的病變作進(jìn)一步治療。