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    全身外照射急性放射病是指人體全身或大部分一次或短時間（數(shù)天）內(nèi)分次受到大劑量均勻、不均勻 或極不均勻外照射引起的全身性損傷。急性放射病（ARS）見于核*****、事故照射（大型核設(shè)施事故、放射源丟失、職業(yè)性放射裝置事故）及造血干細胞移植 預處理過程中的醫(yī)療照射等。ARS的治療原則是：根據(jù)不同的分型（骨髓性、腸型、腦型）、分度（骨髓性ARS分為輕、中、重、極重度；腸型ARS分輕度和 重度）、分期（初期、假愈期、極期及恢復期），決定不同的治療。ARS的主要治療措施如下。

1  早期合理使用輻射損傷防止藥物
    輻射損傷防止藥物是在照射前或照射后早期應(yīng)用能夠減輕輻射損傷的藥物，一般也稱為抗放藥。
    有可能受照射時，可以預防性使用有效的抗放藥。照射后早期24 h內(nèi)應(yīng)用抗放藥對骨髓型ARS患者有減輕輻射損傷的作用，但骨髓型中度偏輕及中度以下ARS不需使用。對骨髓型極重度或以上者（包括骨髓型極重度、腸型、 腦型ARS）效果相應(yīng)減弱。國內(nèi)基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，苯甲酸雌二醇雖然能夠促進內(nèi)源性造血重建，但對外源性造血不利，因而對將進行造血干細胞移植的患者，不主張 使用雌激素類藥物。目前，臨床已用于一些輻射事故患者的抗放藥有“500”針劑、“523”片和“408”片等。

2  早期改善微循環(huán)和造血微環(huán)境
    動物實驗觀察到，受照后采取改善微循環(huán)功能、對抗微血管效應(yīng)的某些措施，能使小鼠和大鼠的骨髓血竇破壞減少，骨髓細胞殘存率增高，動物存活率提高。臨床觀 察到大劑量受照后，患者皮膚充血、球結(jié)膜充血、口唇紅腫等，說明存在微循環(huán)障礙。靜脈滴注低分子右旋糖酐、活血化瘀的中藥后微循環(huán)明顯改善。受照后1～3 天給予低分子右旋糖酐、復方丹參注射液、維生素C、山莨菪堿等藥物，以防止紅細胞聚集和微血栓形成，減輕微循環(huán)障礙。 
    卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血，腎上腺色素縮氨脲水楊酸鈉）可降低毛細血管的通透性，促進毛細血管收縮，常用于毛細血管通透性增加所致的出血，如肺出血、腦出血、視網(wǎng) 膜出血等。通常用法是每次口服5 mg，每天3次?？菇M胺藥可降低其止血效能，應(yīng)在使用卡巴克絡(luò)前2天停用抗組胺藥。維生素C、維生素P可改善毛細血管功能，對止血有協(xié)同作用，在ARS的 止血治療中已列為常規(guī)用藥。維生素C宜靜脈給藥，用量宜大（0.5~2.0 g/d）。路丁可口服，每次20 mg，每天2~3次。

3  預防和治療感染
    感染是ARS最主要的并發(fā)癥和主要致死原因之一。機體受到大劑量射線照射后，造血組織受到不同程度的破壞，白細胞數(shù)減少，細胞免疫功能低下，抗體生成受到 嚴重抑制，皮膚和黏膜的屏障功能降低或喪失，致使受照機體常常發(fā)生內(nèi)源性和外源性感染并發(fā)癥。嚴重的感染可造成患者死亡，因此防止感染是治療ARS的重要 環(huán)節(jié)。
    內(nèi)源性的條件致病菌感染是主要威脅，疾病早期以皮膚、口腔及呼吸道革蘭陽性菌居多，疾病后期則多為革蘭陰性菌，但常見混合性感染。后期體內(nèi)菌群失調(diào)，可出 現(xiàn)一種或多種真菌感染，如肺部曲霉菌、白色念珠菌、其他念珠菌（假絲酵母菌）、毛霉菌等感染，還可發(fā)生皰疹病毒、巨細胞病毒（CMV）、卡氏肺囊蟲感染、 結(jié)核等。
    美國國家戰(zhàn)略儲備輻射工作組（SNSR-WG）于2004年發(fā)表治療ARS的臨床指南，對防止骨髓型ARS感染提出了以下建議：（1）第三代喹諾酮類藥物 對于預防內(nèi)源性革蘭陰性桿菌、克雷伯菌屬和假單胞菌屬感染均有效。如果患者用此類藥物后發(fā)熱，應(yīng)該換用其他抗革蘭陰性桿菌的藥物；（2）對單純皰疹病毒 （HSV-1和HSV-2）血清試驗陽性者，有口腔或生殖器HSV感染史者又有嚴重黏膜炎者，用阿昔洛韋或其他類藥物預防發(fā)病；（3）口服氟康唑400 mg/d可以減輕侵襲性真菌感染，但對曲霉菌屬及耐藥的念珠菌屬無效；（4）受照后30天起，每2周檢查1次CMV抗原，至照后100 d為止，以后根據(jù)需要檢查；（5）受照后30天作CD4細胞計數(shù)，如果<0.2×109/L，易患卡氏肺囊蟲性肺炎，用復方新諾明預防，但如果白細 胞數(shù)<3.0×109/L或中性粒細胞<1.5×109/L，則不宜用復方新諾明，可用阿托伐醌（atovaquone）、氨苯砜、噴他脒防 治。

4  建立不同等級消毒隔離制度
    環(huán)境滅菌消毒隔離是對抗外源性感染的有力措施之一。中度偏輕以下ARS患者僅需要簡易隔離。對于中度偏重ARS患者，應(yīng)建立區(qū)段隔離病區(qū)，該隔離區(qū)分準備 緩沖間（工作人員換衣和拖鞋）、過渡間（洗手、戴手套，加罩隔離衣，換拖鞋，戴口罩、帽子，存放治療用具）和病房3個區(qū)段。病房內(nèi)也可設(shè)置層流罩（生活 島）。用紫外線消毒空氣，用1：2000苯扎溴銨（新潔爾滅）噴霧和消毒地面?；颊邇?nèi)衣床單等每日更換一次。墻、地面及器皿均用消毒劑清洗。護理用具個人 專用。對重度以上ARS患者應(yīng)建立全環(huán)境保護隔離（TEP），設(shè)置空氣層流潔凈病房（LAFR），可最大限度地減少空氣中細菌、真菌和灰塵的含量。
    總之，應(yīng)嚴格遵守消毒隔離制度，謝絕探視，接觸患者的有關(guān)人員要按規(guī)定穿戴隔離衣帽，護理和處置操作均應(yīng)遵守無菌原則。

5  防止出血的原則與措施
    ARS出血較為常見，往往會加重貧血、促進感染。大出血或重要臟器出血可引起死亡。輸注新鮮單采血小板懸液是目前最有效的止血措施，輸注入類白細胞抗原 （HLA）相合供體血液的效果較無關(guān)供者為好。有血細胞分離器的醫(yī)療單位可盡量固定少量HLA配型與受者一致或基本一致的血小板供者，以減少血小板抗體形 成機會。前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站事故中，中至重度患者事故后第1天采集血小板1～2次，立即保存于-80℃低溫冰箱中，需要時經(jīng)40℃溫水復溫2～7 min后回輸，效果很好，可資借鑒。

6  防止并發(fā)癥
    ARS時機體損傷較重，消耗大，因此需要給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。極期時視胃腸功能情況可給予軟食、半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，盡量保證患者 的營養(yǎng)需要。不能進食者由靜脈輸注葡萄糖鹽水、復方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、多種維生素及微量元素等，注意保持鉀、鈉、氯、鎂、鈣等血濃度正常，維持 酸堿平衡。防止發(fā)生因輸注葡萄糖造成的高血糖狀態(tài)。國內(nèi)外均主張采用高熱量、高蛋白質(zhì)、高纖維素膳食。

7  血漿置換
    前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站事故中，受大劑量照射，尤其伴有大面積燒傷者，為防止毒血癥，先在照射后幾小時或幾天內(nèi)給予低分子右旋糖酐**。
    受照后當病情符合下列指征時進行血漿置換術(shù)：（1）體溫38℃～39℃，但無感染；（2）有精神癥狀；（3）血壓下降<100 mmHg；（4）劇烈疼痛，用鎮(zhèn)痛藥無效。置換量約為全身血漿總量的50%。通常在特殊病房內(nèi)進行，只需12 h即可完成，易于為患者接受。

8  造血因子和造血干細胞移植
    對于受輻射較為嚴重、引起出血的患者，應(yīng)用造血因子和造血干細胞，對于促進造血恢復和造血重建具有重要作用。

余長林　 軍事醫(yī)學科學院307醫(yī)院