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　　一.基本生命支持（BLS）方面

 

　　我們的研究表明：有效的、規(guī)范的、高質(zhì)量的胸外按壓不但能提高心臟驟停（CA）動物自主循環(huán)恢復(fù)率（ROSC）及存活率，且能有效地降低炎性因子的產(chǎn)生。最重要是使NF-KB及TNF-d及白介素-6明顯減少。究其原因，是由于有效按壓使心排血量增加，增加了冠脈灌注壓及平均動脈壓，使氧輸送，氧耗增加，這一切均改善了循環(huán)及氧代謝，從而不但使CA易于復(fù)蘇及存活率提高，且能改善缺血再灌注觸發(fā)的炎性因子釋放。將全身炎癥反應(yīng)綜合征及膿毒癥等并發(fā)癥降低，由此可見有效地胸外按壓在BLS中是多么重要。

 

　　自從1960年Kouwenhoven，Knickerbocker和jude三人應(yīng)用閉合式胸外按壓成功搶救了14例患者，同年在馬里蘭醫(yī)學(xué)會議上，首次介紹了胸外按壓和人工呼吸聯(lián)合使用CPR以來，50年來復(fù)蘇學(xué)術(shù)界一直圍繞通氣、按壓比例，先通氣再按壓或先按壓再通氣，或僅按壓不通氣爭論不休，一直未有一個肯定的答案。通氣與按壓比從1992的1:5；2000年的2:15；2005年的2:30，一直到今年2010年CPR指南未改變，究其原因是因?yàn)樾呐K驟停CPR與其它醫(yī)學(xué)技術(shù)有本質(zhì)的不同。由于倫理與事件的緊迫性，救治時間窗窄，急救人員可選擇性小，因而不能完成大樣本隨機(jī)多中心循證醫(yī)學(xué)的研究，僅能做動物實(shí)驗(yàn)。而動物實(shí)驗(yàn)的證據(jù)力是較低的。另外，在人們的頭腦中一直存在固有的觀念，認(rèn)為呼吸停止機(jī)體缺氧，大腦缺氧3分鐘是不可逆的，因而認(rèn)為及時首要通氣形成氧含有利于復(fù)蘇的成功。但殊不知，大多數(shù)呼吸停止（除外窒息及新生兒心跳停止、淹溺、哮喘等特殊情況）是由CA血流中斷致腦干供血缺乏，呼吸中樞麻痹所致（這也是本次指南強(qiáng)調(diào)對突然倒地出現(xiàn)癲癇，嘆息樣呼吸者，即可做CPR的原因）。

 

　　長期以來，不斷圍繞著CPR要不要通氣，通氣在CPR中的地位究竟有多重要展開了激烈討論。早在1990年動物實(shí)驗(yàn)研究證明，對VF性心臟驟停連續(xù)心外按壓與按壓+通氣效果一樣（8）。2000年具有里程碑隨機(jī)對照研究顯示，對院外心臟驟停者EMS電話協(xié)調(diào)員指導(dǎo)僅作心外按壓與協(xié)調(diào)員做標(biāo)準(zhǔn)的CPR效果一樣。2007年日本SOS報到在院外僅作心外按壓比標(biāo)準(zhǔn)CPR（按壓+通氣）存活率高出一倍。2010年CPR指南問世之前，新英格蘭雜志連續(xù)發(fā)表美國和瑞典兩篇多中心對照研究證明僅作胸外按壓與標(biāo)準(zhǔn)CPR二者效果相似。這一系列的研究結(jié)果使CPR有可能從50年之后又回到當(dāng)初1960年三人報到的情況。2010新指南雖然未對30:2的按壓通氣比改變，但特別強(qiáng)調(diào)了如果是缺乏醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的目擊者僅做胸外按壓即可，同時強(qiáng)調(diào)連續(xù)不間斷有力按壓的重要性。這從某一側(cè)面可以證明***所提倡的認(rèn)識論的重要性：從感性上升到理性再回到實(shí)踐，即實(shí)踐—理論—實(shí)踐的重要性。雖然表面看CPR似乎又回到原點(diǎn)，但時隔50年，此時非彼時，這是從臨床到實(shí)驗(yàn)或從實(shí)驗(yàn)到臨床循環(huán)往復(fù)的認(rèn)識過程。在此過程中得到理論升華和完善。另外對室顫性CA即使實(shí)施有效按壓，并不能終止室顫，而必須除顫， AED是最為簡便易用的除顫儀，我們研究證明，使用AED不但使除顫可靠且?guī)缀醪粫斐尚募p傷。

 

　　有鑒于此，為求證這一問題，我們在麻醉的豬誘導(dǎo)室顫4min后對連續(xù)心外按壓與按壓+呼吸觀察12分鐘期間后每分鐘通氣量，通氣/血流比值，冠脈灌注壓，P02結(jié)果表明：連續(xù)心外按壓與按壓同期二者在12分鐘內(nèi)P02并沒有明顯差異，但連續(xù)心外按壓組的冠脈灌注壓明顯好于按壓通氣組。這種由臨床到實(shí)驗(yàn)研究的生理數(shù)據(jù)進(jìn)一步支持正如在臨床觀察到的那樣，僅作心外按壓即有效。并通過動物實(shí)驗(yàn)為在CPR時僅作連續(xù)心外按壓提供了理論依據(jù)。

 

　　二.心臟驟停（CA）后治療方面：

 

　　2010年AHA指南最顯著的變化是將CA后的治療列入生存連中的第5環(huán)，這樣也就意味著CPR目標(biāo)是出院存活率，即要使心臟驟停救治成功后要有生活質(zhì)量。而欲達(dá)到此目的則凸顯復(fù)蘇后進(jìn)一步臟器功能支持的重要性。而CA ROSC顯著的特點(diǎn)是缺血再灌注損傷：尤其是腦損傷，心臟功能障礙及全身缺血再灌注炎性反應(yīng)。其處理流程除優(yōu)化血流動力學(xué)，改善代謝及治療各種并發(fā)癥如癲癇，控制高血糖預(yù)防感染外，亞低溫治療是最為重要的措施。目前大宗的多中心研究報道對復(fù)蘇后昏迷者及時進(jìn)行亞低溫治療可以有效地改善神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，且能提高出院存活率。指南推薦院前急救對CPR后成功者及時靜點(diǎn)4℃冷液體或在院內(nèi)盡快實(shí)施亞低溫將溫度降低在32-34℃并保持24h。動物實(shí)驗(yàn)研究證明：在ROSC后即可靜點(diǎn)冷液體如4℃鹽水在1.5小時可使溫度降低1.5℃對復(fù)蘇后的動物臟器如心、腦、肝、胃腸道均有顯著保護(hù)作用。低溫可使腦乳酸降低，是炎性介質(zhì)釋放減少，對肝、腎、心等臟器等的超微結(jié)構(gòu)均有保護(hù)作用。同時使Na+ - K+ - ATP酶Na+ - Ca+ - ATP酶明顯不受損傷，表明很好的能量保護(hù)作用。冷液體便于應(yīng)用，對院外ROSC者及時實(shí)施冷液體治療可能有利于院外復(fù)蘇存活率的提高且會降低院內(nèi)ICU的病死率和提高出院存活率。另外，目前各種亞低溫技術(shù)很活躍：如有血管內(nèi)降溫技術(shù)，經(jīng)鼻冷卻技術(shù)和體外包埋降溫技術(shù)，如果在院外ROSC后及時靜脈應(yīng)用冷液體治療到急診科ICU及時應(yīng)用亞低溫技術(shù)，這樣連續(xù)的低溫接力治療，可望明顯降低復(fù)蘇后神經(jīng)系統(tǒng)損傷，提高出院存活率?；诖?，鼓勵和積極倡導(dǎo)我國急診科開展大規(guī)模的亞低溫治療。