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     實(shí)驗(yàn)室檢查：無特殊異常結(jié)果。乳腺彩超：右乳乳暈內(nèi)探及1低回聲結(jié)節(jié)，直徑約2.0 cm×1.5 cm，形狀不規(guī)則，邊界不清，無完整包膜。結(jié)果提示：右乳低回聲，惡性可能性大，乳腺影響報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）5級（圖2）。前列腺磁共振成像（MRI）示：①前列腺增生；②右側(cè)邊緣葉信號彌漫減低，右側(cè)邊緣葉及前列腺中央葉右側(cè)彌漫加權(quán)成像（DWI）高信號。血清PSA 3.53ng/ml。
　　診療過程
　　術(shù)前診斷：右乳腫物，乳腺癌可能性大。
　　手術(shù)：取小橫梭形切口，完整切除腫物及部分周圍正常組織（含**乳暈及部分皮膚），標(biāo)本直徑5 cm，剖面可見腫物直徑2 cm，浸潤性生長，侵犯**乳暈（圖3）。冰凍快速病理結(jié)果回報“右乳浸潤性癌”。遂行右乳癌改良根治術(shù)。
　　術(shù)后病理 ：（右側(cè)**下）乳腺浸潤性小葉癌，部分呈導(dǎo)管癌表現(xiàn)，2.0 cm×1.8 cm，可見灶狀壞死。免疫組化染色結(jié)果：雌激素受體（ER）（90%+++），孕激素受體（PR）（90%+++），cerbB-2(-)，CK5/6（-），34β E12（+），p53（灶+），top-2（10%+)，p63（-），表皮生長因子受體（EGFR）（-），Ki-67（20%+）。腋窩淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/17）。
術(shù)后診斷：右乳癌，ⅢB期（T4N0M0）
術(shù)后治療：腫瘤分期為局部進(jìn)展期乳腺癌，ER、PR陽性，內(nèi)分泌反應(yīng)性腫瘤?；颊吣挲g較大，基礎(chǔ)疾病較多，化療獲益不明確，故術(shù)后僅給予內(nèi)分泌治療：他莫昔芬10 mg po Bid。同時繼續(xù)給予黃體生成素釋放激素類似物及抗雄激素治療。
　　■分析·危險因素
　　回顧性研究資料表明，男性乳腺癌的危險因素有：年齡大于60歲，乳腺癌家族史，男性乳腺發(fā)育病史，BRCA1、2基因突變，胸部放射線暴露，酒精，雌激素水平升高（肝臟疾病、雌激素治療、肥胖），雄激素水平下降（克氏綜合征、睪丸功能降低或喪失、特殊職業(yè)如高溫等）。文獻(xiàn)報告，在男性乳腺癌患者中10%有乳腺癌家族史（含女性親屬），35%有男性乳腺發(fā)育癥病史，4%～15%有BRCA1或BRCA2基因突變。
　　■分析·病理表現(xiàn)
　　男性乳腺癌病理形態(tài)以非特殊型浸潤癌多見，占82.0%～86.5%，正常男性乳腺缺乏小葉組織，因此以浸潤性導(dǎo)管癌多見，少數(shù)為浸潤性小葉癌，可能與雌激素水平增高**小葉發(fā)育有關(guān)。
　　■分析·臨床表現(xiàn)
　　男性乳腺癌多發(fā)生于**乳暈下方的乳腺中央?yún)^(qū)，臨床表現(xiàn)與女性乳腺癌類似，主要癥狀為**無痛性腫物，可伴有**溢液，也有少數(shù)患者僅以**溢液為首發(fā)癥狀。晚期出現(xiàn)**內(nèi)陷，皮膚紅腫、破潰，與胸肌粘連等癥狀。男性**組織較少，因此腫物可早期侵犯皮膚和胸大肌，分期往往較女性患者晚。查體較容易觸及**質(zhì)硬腫物，活動度較差。
　　■分析·治療
　　男性乳腺癌發(fā)病率低，容易被忽視，及早診斷和治療是改善預(yù)后的重要手段。男性乳腺癌多為大導(dǎo)管病變，容易直接侵犯**乳暈，手術(shù)治療需要切除**乳暈復(fù)合體，改良根治術(shù)為男性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，如腫瘤侵犯胸肌需行乳癌根治術(shù)。淋巴結(jié)陽性或胸大肌受侵者術(shù)后須行局部放療。目前對于男性乳腺癌的系統(tǒng)治療尚無統(tǒng)一規(guī)范，通常遵循女性乳腺癌的治療原則和方案。兩項(xiàng)小樣本回顧性研究結(jié)果提示，男性乳腺癌術(shù)后輔助化療可提高生存率，化療方案遵循女性乳腺癌輔助化療方案。80%～90%男性乳腺癌為受體陽性乳腺癌，內(nèi)分泌治療可選擇抗雌激素治療如他莫昔芬或芳香化酶抑制劑。藥物或手術(shù)去勢也有一定的效果。HER2陽性患者亦可選擇曲妥珠單抗靶向治療。對于老年患者，尤其是伴有其他疾病的患者應(yīng)該注意個體化治療。
　　討論
　　男性乳腺癌較為少見，其發(fā)病率僅為女性患者的1%左右。男性**腫塊多數(shù)為男性乳腺發(fā)育癥，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)**腫塊，可伴有疼痛，多見于青春期及老年男性。服用激素類藥物及影響激素代謝的藥物、內(nèi)分泌疾病及肝硬化等也可引起男性乳腺發(fā)育。該患者為老年男性，無長期服用相關(guān)藥物及肝硬化等病史，出現(xiàn)**腫塊1年余，腫塊逐漸增大同時伴有典型的惡性腫瘤體征及影像學(xué)表現(xiàn)，不符合男性乳腺發(fā)育診斷?；颊呋记傲邢侔?年，接受了內(nèi)分泌治療，未接受根治性手術(shù)，有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤可能，但乳腺轉(zhuǎn)移性腫瘤極為罕見，且其影像學(xué)表現(xiàn)不符合轉(zhuǎn)移性腫瘤的特點(diǎn)。因此，診斷首先考慮乳腺原發(fā)惡性腫瘤。
　　患者因前列腺癌應(yīng)用黃體生成素釋放激素類似物治療5年，并接受了長時間的內(nèi)分泌治療，抑制了雄激素水平，導(dǎo)致雌激素水平相對升高，這可能是其發(fā)病誘因之一。黃體生成素釋放激素類似物通過抑制腦垂體生成促黃體生成素，從而抑制男性患者睪酮和女性患者雌二醇的生成。1年前患者因血清PSA升高而加用雄激素競爭性拮抗劑治療。雄激素在芳香化酶的作用下能夠轉(zhuǎn)化為雌激素，同時抗雄激素治療也有抑制雄激素的作用，使雌激素的作用更加明顯。

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