中青年高血壓臨床特點與治療策略
2019-11-13 13:52
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導讀] 我國中青年高血壓治療形勢嚴峻，對于中青年高血壓的管理，健康的生活方式是干預中青年高血壓的基礎，積極、合理應用降壓藥物是控制中青年高血壓的關鍵。
高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素。我國高血壓患病率一直呈明顯上升趨勢[1]。近年來高血壓發(fā)病逐漸年輕化，中青年已成為高血壓發(fā)病的一個獨特的群體。高血壓不再是老年人的“專利”！今年10月，隨著以中青年高血壓患者為關注對象，全世界范圍內(nèi)首部針對中青年血壓管理的共識性文件《中國中青年高血壓管理共識》[2]（以下簡稱《共識》）在《IntJClinPract》正式發(fā)布，使中青年高血壓患者的診治掀開了新的一頁。
一、中青年是一個獨特的群體。
《共識》所指中青年發(fā)病人群是指≥18歲至＜65歲患者。中青年人是社會的“中堅力量”，比老年群體承擔著更大的就業(yè)、生活和家庭壓力，更易處于緊張焦慮狀態(tài)。作息不規(guī)律、吸煙、飲酒、久坐缺乏運動等不良生活習慣，在中青年人群中存在比較普遍。中青年人群超重、肥胖、患糖尿病等代謝綜合征的比例高于老年人。與老年高血壓相比，中青年高血壓的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)等具有特殊性。因此，中青年高血壓的臨床評估和治療策略與老年患者不同。
二、中青年高血壓發(fā)病機制及病理生理改變
中青年人群需要面對較大的生活、工作壓力，情緒也常處于緊張狀態(tài)，再加上不規(guī)則的睡眠和飲食，易導致交感神經(jīng)系統(tǒng)處于異常興奮狀態(tài)，而交感神經(jīng)活動的頻繁增加，可直接通過血管收縮、血管緊張度增加導致血壓升高，另外還可**兒茶酚胺、去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌增加，進一步地導致血壓持續(xù)升高。交感神經(jīng)過度興奮是其有別于老年高血壓的重要的病理生理學改變；中青年高血壓以舒張壓升高為主，可能由于中青年人群動脈彈性尚好，可緩解動脈壁壓力，故收縮壓升高不明顯；而外周阻力未減輕，使舒張壓升高明顯，常表現(xiàn)為單純舒張期高血壓（IDH）或混合性高血壓（SDH）。中青年高血壓患者的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性明顯增高，不同年齡原發(fā)性高血壓患者RAAS的整體活性狀態(tài)不同，患者越年輕，RAAS活性越高。從而為臨床選擇用藥提供了理論指導。
三、中青年高血壓的特點[2,3]
中青年高血壓患者常常具有以下臨床特點：1.缺乏典型癥狀；2.多數(shù)為輕度高血壓，常無明顯臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)高血壓者比例高，臨界高血壓或一級高血壓常見。3.舒張壓升高常見；4.超重/肥胖、合并代謝異常比例高；5.家庭血壓監(jiān)測比例低；6.據(jù)調(diào)查顯示其知曉率、治療率和控制率比老年高血壓更低；7.治療依從性差、血壓控制率低，留存隱患多。一項流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高達80%的中青年高血壓患者已發(fā)生亞臨床靶器官損害：其中左心室肥厚（LVH）、頸動脈斑塊、頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）增厚和微量白蛋白尿的患病率分別達到37.7%、38.2%、35.4%和33.7%。
四、中青年高血壓治療策略
《共識》針對中青年降壓目標、特定人群治療、血壓波動、多重用藥等方面均作了詳細闡述。讓我們來看一下，中青年高血壓的藥物治療與老年有何不同。
先來看看《共識》給出的七大推薦意見[2]
1.鼓勵應用家庭血壓監(jiān)測、動態(tài)血壓監(jiān)測等“診室外”血壓測量手段，用于高血壓的診斷。
2.應積極篩查心血管疾病危險因素，并進行心血管綜合風險的評估和分層。
3.一般高血壓患者，常規(guī)推薦目標<140/90mmHg，能耐受者推薦目標為＜130/80mmHg。對于合并糖尿病或心力衰竭等并發(fā)癥的患者，應按照相關指南進行個體化血壓管理，推薦治療目標為＜130/80mmHg。
4.提倡積極的生活方式干預作為高血壓管理的有效手段。
5.無心血管并發(fā)癥的高血壓患者，常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥。由于交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）過度激活在中青年高血壓患者中更為常見，因此，β受體阻滯劑和RAS抑制劑（ACEI/ARB）可有效降低這些患者的血壓（尤其是舒張壓），應作為首選。其中β受體阻滯劑更適用于伴合并心律增高、冠心病、心衰的患者，而ACEI/ARB更適用合并代謝紊亂或慢性腎臟病的患者。此外，ACEI/ARB也被推薦用于冠心病或心衰患者（與β受體阻滯劑的優(yōu)先級相同）。
6.對2級或3級高血壓患者，以及合并多種心血管疾病危險因素的高?；颊?，或單藥治療無效的患者，可啟動聯(lián)合治療。推薦ACEI/ARB與二氫吡啶CCB或噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用，也可以采用β受體阻滯劑與CCB或利尿劑聯(lián)合;對于舒張壓和心律均升高的患者，可以選擇β受體阻滯劑與ACEI/ARB聯(lián)用。不推薦ACEI與ARB的組合。
7.對伴發(fā)危險因素的高血壓患者應采取積極、綜合的預防和治療策略。
可以看出對于中青年高血壓的管理，健康的生活方式是干預中青年高血壓的基礎。戒煙限酒、減少鈉鹽攝入、加強鍛煉、控制體重都有利于降低血壓。藥物應該立足機制優(yōu)化治療，兼顧個體化治療策略。雖然交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性升高是中青年高血壓的兩個重要特點；β受體阻滯劑和RAS抑制劑為首選。但《共識》同時指出：臨床常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥。提示中青年高血壓復雜性和治療的特殊性。其可能機制是隨年齡增加，交感神經(jīng)緊張性及體內(nèi)代謝水平降低，腎小球球旁細胞合成和分泌功能減弱，腎素分泌量也隨之減少，因此RAAS的整體活性降低。除此之外，RAAS還與高血壓靶器官損害的發(fā)生直接相關。因此，臨床必需選擇其它抗高血壓藥物，才能獲得療效。有鑒于此，臨床醫(yī)生應該注意以下五個方面：
1.干預無效，盡早治療?！豆沧R》認為1級高血壓在數(shù)周生活方式干預下血壓仍不達標時刻考慮藥物治療。而2級或3級高血壓、心血管疾病風險高危、或者已經(jīng)合并心血管疾病的患者，應在生活方式干預的同時應考慮聯(lián)合藥物治療。
2.針對機制，選擇用藥?！豆沧R》特別指出β受體阻滯劑是一類異質(zhì)性較大藥物，不同選擇性、溶解性和有無內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯劑，具有不同的藥代動力學特征和臨床作用。一般認為，以美托洛爾為代表的具有較高β1選擇性、良好脂溶性、以及無內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯劑更適合高血壓治療。我國目前臨床常用口服β受體阻滯劑包括美托洛爾（平片、緩釋片）、比索洛爾、卡維地洛及阿羅洛爾[5]。應關注β受體阻滯劑與其他藥物的相互作用。
3.聯(lián)合用藥，強效達標。在聯(lián)合用藥方面，《共識》認為2級或3級高血壓可選擇初始兩藥聯(lián)合，優(yōu)選的方案包括：ACEI/ARB或β受體阻滯劑+CCB/噻嗪類利尿劑，或者ACEI/ARB+β受體阻滯劑（優(yōu)先推薦單片復方制劑）；若兩藥聯(lián)合仍不達標，可選擇三藥聯(lián)合：ACEI/ARB+CCB+噻嗪類利尿劑、ACEI/ARB+β受體阻滯劑+CCB或ACEI/ARB+β受體阻滯劑+噻嗪類利尿劑。
4.規(guī)范用藥，維持治療。中青年患者用藥時應遵循醫(yī)囑，注重規(guī)范性和依從性，不可隨意停藥。以防止血壓波動，病情出現(xiàn)反復，導致不良事件發(fā)生。
5.提高患者依從性，推薦單片復方制劑和移動網(wǎng)絡干預。減少所服藥物種類和次數(shù)，給予患者單片足劑量的藥物治療，（《共識》優(yōu)先推薦單片復方制劑）有助于改善患者依從性并獲得持久的降壓效果[5]。近年來，運用移動網(wǎng)絡干預對社區(qū)中青年高血壓管理研究方興未艾，運用移動網(wǎng)絡信息化形成醫(yī)患互動，更易被中青年患者接受[6]，初步研究顯示可以提高患者的服藥依從性,有利于社區(qū)高血壓管理的控制以及達到理想的降壓效果,值得進行推廣應用。
五、總結(jié)
我國中青年高血壓治療形勢嚴峻，對于中青年高血壓的管理，健康的生活方式是干預中青年高血壓的基礎，積極、合理應用降壓藥物是控制中青年高血壓的關鍵。藥物應該立足機制優(yōu)化治療，兼顧個體化治療策略。ARB阻斷RAAS完全，在穩(wěn)定降壓、靶器官保護方面表現(xiàn)優(yōu)秀，可為中青年高血壓患者帶來最大獲益。臨床治療需綜合管理，包括積極改善生活方式，及時、合理應用降壓藥，并注重服藥依從性，推薦單片復方制劑和推廣運用移動網(wǎng)絡干預對社區(qū)中青年高血壓管理經(jīng)驗。
參考文獻
[1]陳偉偉,高潤霖,劉力生,等.《中國心血管病報告2015》概要.中國循環(huán)雜志,2015,3(7):617-622.
[2]JingLiu,XinzhengLu，LuyuanChen，etal.Expertconsensusonthemanagementofhypertensionintheyoungandmiddle-agedChinesepopulation.IntJClinPract.2019;00:e13426.
[3]劉文瀾.中青年高血壓的特點及防止.吉林醫(yī)學,2012,33(21):4643-4644.
[4]霍勇.重視我國中青年高血壓患者的管理.中華高血壓雜志,2016(4):320-323.
[5]中國老年學和老年醫(yī)學學會心血管病分會，中國高血壓聯(lián)盟.β受體阻滯劑治療高血壓的臨床應用建議.中華心血管病雜志,2019,47(6):443-446.
[6]凌浩青，方麗，陳永群.基于移動網(wǎng)絡干預對社區(qū)中青年高血壓患者管理的研究.中國社會醫(yī)學雜志，2015,32（5）:390-393.
一、中青年是一個獨特的群體。
《共識》所指中青年發(fā)病人群是指≥18歲至＜65歲患者。中青年人是社會的“中堅力量”，比老年群體承擔著更大的就業(yè)、生活和家庭壓力，更易處于緊張焦慮狀態(tài)。作息不規(guī)律、吸煙、飲酒、久坐缺乏運動等不良生活習慣，在中青年人群中存在比較普遍。中青年人群超重、肥胖、患糖尿病等代謝綜合征的比例高于老年人。與老年高血壓相比，中青年高血壓的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)等具有特殊性。因此，中青年高血壓的臨床評估和治療策略與老年患者不同。
二、中青年高血壓發(fā)病機制及病理生理改變
中青年人群需要面對較大的生活、工作壓力，情緒也常處于緊張狀態(tài)，再加上不規(guī)則的睡眠和飲食，易導致交感神經(jīng)系統(tǒng)處于異常興奮狀態(tài)，而交感神經(jīng)活動的頻繁增加，可直接通過血管收縮、血管緊張度增加導致血壓升高，另外還可**兒茶酚胺、去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌增加，進一步地導致血壓持續(xù)升高。交感神經(jīng)過度興奮是其有別于老年高血壓的重要的病理生理學改變；中青年高血壓以舒張壓升高為主，可能由于中青年人群動脈彈性尚好，可緩解動脈壁壓力，故收縮壓升高不明顯；而外周阻力未減輕，使舒張壓升高明顯，常表現(xiàn)為單純舒張期高血壓（IDH）或混合性高血壓（SDH）。中青年高血壓患者的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性明顯增高，不同年齡原發(fā)性高血壓患者RAAS的整體活性狀態(tài)不同，患者越年輕，RAAS活性越高。從而為臨床選擇用藥提供了理論指導。
三、中青年高血壓的特點[2,3]
中青年高血壓患者常常具有以下臨床特點：1.缺乏典型癥狀；2.多數(shù)為輕度高血壓，常無明顯臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)高血壓者比例高，臨界高血壓或一級高血壓常見。3.舒張壓升高常見；4.超重/肥胖、合并代謝異常比例高；5.家庭血壓監(jiān)測比例低；6.據(jù)調(diào)查顯示其知曉率、治療率和控制率比老年高血壓更低；7.治療依從性差、血壓控制率低，留存隱患多。一項流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高達80%的中青年高血壓患者已發(fā)生亞臨床靶器官損害：其中左心室肥厚（LVH）、頸動脈斑塊、頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）增厚和微量白蛋白尿的患病率分別達到37.7%、38.2%、35.4%和33.7%。
四、中青年高血壓治療策略
《共識》針對中青年降壓目標、特定人群治療、血壓波動、多重用藥等方面均作了詳細闡述。讓我們來看一下，中青年高血壓的藥物治療與老年有何不同。
先來看看《共識》給出的七大推薦意見[2]
1.鼓勵應用家庭血壓監(jiān)測、動態(tài)血壓監(jiān)測等“診室外”血壓測量手段，用于高血壓的診斷。
2.應積極篩查心血管疾病危險因素，并進行心血管綜合風險的評估和分層。
3.一般高血壓患者，常規(guī)推薦目標<140/90mmHg，能耐受者推薦目標為＜130/80mmHg。對于合并糖尿病或心力衰竭等并發(fā)癥的患者，應按照相關指南進行個體化血壓管理，推薦治療目標為＜130/80mmHg。
4.提倡積極的生活方式干預作為高血壓管理的有效手段。
5.無心血管并發(fā)癥的高血壓患者，常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥。由于交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）過度激活在中青年高血壓患者中更為常見，因此，β受體阻滯劑和RAS抑制劑（ACEI/ARB）可有效降低這些患者的血壓（尤其是舒張壓），應作為首選。其中β受體阻滯劑更適用于伴合并心律增高、冠心病、心衰的患者，而ACEI/ARB更適用合并代謝紊亂或慢性腎臟病的患者。此外，ACEI/ARB也被推薦用于冠心病或心衰患者（與β受體阻滯劑的優(yōu)先級相同）。
6.對2級或3級高血壓患者，以及合并多種心血管疾病危險因素的高?；颊?，或單藥治療無效的患者，可啟動聯(lián)合治療。推薦ACEI/ARB與二氫吡啶CCB或噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用，也可以采用β受體阻滯劑與CCB或利尿劑聯(lián)合;對于舒張壓和心律均升高的患者，可以選擇β受體阻滯劑與ACEI/ARB聯(lián)用。不推薦ACEI與ARB的組合。
7.對伴發(fā)危險因素的高血壓患者應采取積極、綜合的預防和治療策略。
可以看出對于中青年高血壓的管理，健康的生活方式是干預中青年高血壓的基礎。戒煙限酒、減少鈉鹽攝入、加強鍛煉、控制體重都有利于降低血壓。藥物應該立足機制優(yōu)化治療，兼顧個體化治療策略。雖然交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性升高是中青年高血壓的兩個重要特點；β受體阻滯劑和RAS抑制劑為首選。但《共識》同時指出：臨床常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥。提示中青年高血壓復雜性和治療的特殊性。其可能機制是隨年齡增加，交感神經(jīng)緊張性及體內(nèi)代謝水平降低，腎小球球旁細胞合成和分泌功能減弱，腎素分泌量也隨之減少，因此RAAS的整體活性降低。除此之外，RAAS還與高血壓靶器官損害的發(fā)生直接相關。因此，臨床必需選擇其它抗高血壓藥物，才能獲得療效。有鑒于此，臨床醫(yī)生應該注意以下五個方面：
1.干預無效，盡早治療?！豆沧R》認為1級高血壓在數(shù)周生活方式干預下血壓仍不達標時刻考慮藥物治療。而2級或3級高血壓、心血管疾病風險高危、或者已經(jīng)合并心血管疾病的患者，應在生活方式干預的同時應考慮聯(lián)合藥物治療。
2.針對機制，選擇用藥?！豆沧R》特別指出β受體阻滯劑是一類異質(zhì)性較大藥物，不同選擇性、溶解性和有無內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯劑，具有不同的藥代動力學特征和臨床作用。一般認為，以美托洛爾為代表的具有較高β1選擇性、良好脂溶性、以及無內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯劑更適合高血壓治療。我國目前臨床常用口服β受體阻滯劑包括美托洛爾（平片、緩釋片）、比索洛爾、卡維地洛及阿羅洛爾[5]。應關注β受體阻滯劑與其他藥物的相互作用。
3.聯(lián)合用藥，強效達標。在聯(lián)合用藥方面，《共識》認為2級或3級高血壓可選擇初始兩藥聯(lián)合，優(yōu)選的方案包括：ACEI/ARB或β受體阻滯劑+CCB/噻嗪類利尿劑，或者ACEI/ARB+β受體阻滯劑（優(yōu)先推薦單片復方制劑）；若兩藥聯(lián)合仍不達標，可選擇三藥聯(lián)合：ACEI/ARB+CCB+噻嗪類利尿劑、ACEI/ARB+β受體阻滯劑+CCB或ACEI/ARB+β受體阻滯劑+噻嗪類利尿劑。
4.規(guī)范用藥，維持治療。中青年患者用藥時應遵循醫(yī)囑，注重規(guī)范性和依從性，不可隨意停藥。以防止血壓波動，病情出現(xiàn)反復，導致不良事件發(fā)生。
5.提高患者依從性，推薦單片復方制劑和移動網(wǎng)絡干預。減少所服藥物種類和次數(shù)，給予患者單片足劑量的藥物治療，（《共識》優(yōu)先推薦單片復方制劑）有助于改善患者依從性并獲得持久的降壓效果[5]。近年來，運用移動網(wǎng)絡干預對社區(qū)中青年高血壓管理研究方興未艾，運用移動網(wǎng)絡信息化形成醫(yī)患互動，更易被中青年患者接受[6]，初步研究顯示可以提高患者的服藥依從性,有利于社區(qū)高血壓管理的控制以及達到理想的降壓效果,值得進行推廣應用。
五、總結(jié)
我國中青年高血壓治療形勢嚴峻，對于中青年高血壓的管理，健康的生活方式是干預中青年高血壓的基礎，積極、合理應用降壓藥物是控制中青年高血壓的關鍵。藥物應該立足機制優(yōu)化治療，兼顧個體化治療策略。ARB阻斷RAAS完全，在穩(wěn)定降壓、靶器官保護方面表現(xiàn)優(yōu)秀，可為中青年高血壓患者帶來最大獲益。臨床治療需綜合管理，包括積極改善生活方式，及時、合理應用降壓藥，并注重服藥依從性，推薦單片復方制劑和推廣運用移動網(wǎng)絡干預對社區(qū)中青年高血壓管理經(jīng)驗。
參考文獻
[1]陳偉偉,高潤霖,劉力生,等.《中國心血管病報告2015》概要.中國循環(huán)雜志,2015,3(7):617-622.
[2]JingLiu,XinzhengLu，LuyuanChen，etal.Expertconsensusonthemanagementofhypertensionintheyoungandmiddle-agedChinesepopulation.IntJClinPract.2019;00:e13426.
[3]劉文瀾.中青年高血壓的特點及防止.吉林醫(yī)學,2012,33(21):4643-4644.
[4]霍勇.重視我國中青年高血壓患者的管理.中華高血壓雜志,2016(4):320-323.
[5]中國老年學和老年醫(yī)學學會心血管病分會，中國高血壓聯(lián)盟.β受體阻滯劑治療高血壓的臨床應用建議.中華心血管病雜志,2019,47(6):443-446.
[6]凌浩青，方麗，陳永群.基于移動網(wǎng)絡干預對社區(qū)中青年高血壓患者管理的研究.中國社會醫(yī)學雜志，2015,32（5）:390-393.
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