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急救醫(yī)學(xué)與危重病討論版 » 有驚無險的一個夜班

昨天一個人在急診門診，病人不多，但是重病人一個接一個，今天回味一下，寫出來，以后可以自己復(fù)習(xí)，也可以作為同仁的一個參考，不當(dāng)之處，請指教。
       一個60歲腦梗塞后病人，長期臥床，平時生活質(zhì)量很差，但是可以基本交流，昨天因為胸痛急診送入，血壓130/70mmhg，心電圖改變不明顯，心梗三合一定量陰性，雙肺呼吸音對稱，并且無外傷史，排除氣胸，急性心梗，無皮疹，排除帶狀皰疹等，血壓不是很高，排除主動脈夾層等，暫時按照急性冠脈綜合癥處理，用單硝酸異山梨酯擴血管治療，但是沒有應(yīng)用阿司匹林等抗血小板之類的藥物，然而半小時后癥狀無明顯緩解，血壓無明顯變化，患者補充說平時都是低血壓，我心底一沉，想含著這么年輕，就有腦梗塞癱瘓，血管脆性可能不好，后來跟家屬溝通后還是做了增強CT，結(jié)果是主動脈夾層。。。
      這個處理好不久又是個胸痛患者，并且說是很典型的胸骨后疼痛，不能緩解，54四歲男性，走過來的，中氣很足，血壓160/80mmhg，于是讓患者盡快做心電圖，提示V1異常Q波，QT間期延長，查心梗定量，抽好血后患者胸痛無緩解，夾層的概念又冒上來了，第一反應(yīng)時給家屬告病危，告訴很可能是夾層，隨時可能死亡，包括在做增強CT過程中，家屬不信，但是還是簽字了，然后去做增強CT，結(jié)果患者是一型主動脈夾層，在做CT的過程中死亡了，家屬很不能接受，但是診斷明確了，家屬還好后來沒有搞。。。。。。
      第三個病人是腹痛的，白天我們醫(yī)院就診，腹部平片未見明顯梗阻征象，血常規(guī)他提示白細(xì)胞升高，其余生化指標(biāo)及淀粉酶都是正常，腹部B超也未見明顯異常，抗感染補液后略有好轉(zhuǎn)回家，6小時候復(fù)診，訴回家后成持續(xù)性疼痛，觸診在臍周圍隱約可及包塊，有明顯壓痛，反跳痛還不明顯，麥?zhǔn)宵c無壓痛，murphy征陰性，去做了增強CT，腸扭轉(zhuǎn)。。。。。。。。。。CT室的人恨死我了，一個晚上兩個三個增強CT，還在CT臺上死亡一個。。。。。。
     第四個50歲女性，頭痛4伴惡心嘔吐一次就診，白天有過腹瀉，頭痛患者訴不是很厲害，主要是后腦勺，側(cè)血壓160/80mmhg，當(dāng)時查體神經(jīng)系統(tǒng)無殊，腹部體征無殊，我說做頭顱CT，這樣放心，家屬又是再一次的意料之中的反對，說一個胃腸炎，惡心吐了也會頭痛，堅決不做，她女兒還添油加醋的說醫(yī)生年紀(jì)不大就知道騙錢了，當(dāng)時是半夜三點多，正好前面幾個處理好，已經(jīng)覺得急診實在是風(fēng)險大，走鋼絲，隨時可能出事情，沒什么其他病人，并且平時就對這樣的病人窩了一肚子火，當(dāng)場發(fā)飆，說你說我是騙子你不要來找我看，要是讓我看你就得聽我的，并且給我道歉，你要去投訴，我有錄音，看誰理虧，你不愿意我看，簽個字，除了任何事情后果自己負(fù)責(zé)，患者自己開始打圓場，說去做好了，不就170塊錢嗎，結(jié)果出來時蛛網(wǎng)膜下強出血，家屬很理虧，不敢和我對視了，請外科會診急診手術(shù)了。。。。。。
      第五個27歲女性，產(chǎn)后4個月，咳嗽咳痰班氣促就診一天，晚上我院就診，胸片提示右下肺感染，予抗感染平喘治療后回家（那個醫(yī)生是個漿糊），回家后屋明顯好轉(zhuǎn)，四小時后又老遠(yuǎn)趕過來復(fù)診，我一看嘴唇和手都是紫紺了，氧飽和度只有56%，急予吸氧，激素治療，后來氧飽和度到了80%,略有好轉(zhuǎn)，告病危，家屬第一感謝我，第二要去找白天那個醫(yī)生理論，雖然比較反感前面那個醫(yī)生，但是作為同行還是幫他說好話，因為不是第一次，已經(jīng)幫他擦**好幾次了，真是無語，然后順利下班。。。。。

       回味一下覺的急診工作實在是風(fēng)險很大，走鋼絲，一不小心就會犯嚴(yán)重失誤，在急診工作中以下幾點是最基本的
       第一 要做到膽大但是心細(xì)，在診療過程中，患者的主訴很重要，
       第二查體當(dāng)然是醫(yī)生的基本功，很多重要的疾病在查體上就可以看出輕重，比如那個腹痛的和后來這個肺部感染的年輕患者，查體就可以看出是重癥患者，前兩的醫(yī)生都輕視了。。。。。
       第三點是必要的檢查，不能亂檢查，但是自認(rèn)為必要的檢查一定要做，不要因為患者的反對而放棄，更不應(yīng)該因為想著幫病人省錢而不做，自己本來是做好人，但是耽誤了病情，到最后是好心做壞事，甚至?xí)哉铱喑?，現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境實在是。。。。。。。。。不激動了
      第四點要和家屬做好積極溝通，對疾病的嚴(yán)重性有預(yù)見性，對告病危沒有錯，說明我們意識到了，說明這個疾病本來就很危險，不是醫(yī)生不努力，這樣萬一出了事情家屬會從心理上好接受些（當(dāng)然是人來家屬，那些禽獸，不能和人類溝通的畜生除外)，例如第二個