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    冠心病是本世紀最影響人類健康的疾病之一，其發(fā)病率之高、后果之嚴重眾所周知，在生活水平快速提高的中國，這種特點表現(xiàn)更為突出。1999年美國心臟學(xué)會 （AHA）提出“糖尿病是一種心血管病”。AHA已正式將糖尿病列為冠心病的主要危險因素，與血脂異常、高血壓、吸煙等并列。歐洲和中國調(diào)查結(jié)果表明，冠心病患者伴有糖代謝異常的比例高達70％以上，提示我們應(yīng)該重視冠心病合并糖尿病患者的血糖控制和管理，而急性冠脈綜合征作為冠心病中的急癥和重癥，優(yōu)化血糖管理策略尤為重要。

    高血糖和ACS關(guān)系回顧性最大的研究心血管協(xié)作項目（the cooperative cardiovascular project）是迄今為止最大規(guī)模的回顧性研究，它分析了141 680 例老年急性心?；颊叩霓D(zhuǎn)歸，結(jié)果顯示，根據(jù)高血糖程度的不同，30d病死率分別顯著增加了13％-77％，1年死亡率則分別增加了7％-46％。隨著血糖水平升高，還可以觀察到短期和長期病死率的高風險持續(xù)存在。Bhdriraju等觀察了OPUS-TIMI 16研究中9020例ACS患者入院時血糖與長期死亡率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高血糖患者腦鈉肽和肌鈣蛋白水平也較高，高血糖與10個月時的死亡率明顯相關(guān)。但是急性冠脈綜合征患者強化降糖需要達到何種目標，強化降糖還是傳統(tǒng)治療，能否降低ACS患者病死率，以下就相關(guān)研究進行探討。

    在DIGAMI-1研究中，將糖尿病患者及入院時血糖大于11mmol/L的ACS 患者隨機分為給予強化胰島素治療或傳統(tǒng)治療兩組，住院期間平均血糖在強化治療組為 9.5mmol/L，傳統(tǒng)治療組為11.6mmol/L。在平均3.4年的隨訪中，強化治療組的病死率減少25％。DIGAMI-2研究在瑞典、挪威、芬蘭、荷蘭、中國香港的48家醫(yī)院進行，共1253例2型糖尿病患者入選（平均年齡68歲，男性占67％），隨機分成3個治療組，分別為：短期胰島素-葡萄糖輸注＋長期胰島素治療（474例）；短期胰島素- 葡萄糖輸注后給予常規(guī)降血糖治療（473例）；遵循常規(guī)治療方案（306例），隨訪（1.94±1.03）年。DIGAMI 2研究提示，血糖水平是糖尿病患者并發(fā)心梗長期死亡率的獨立危險因子，空腹血糖每增加3mmol/L，死亡率增加20％，糖尿病合并心梗患者要降低病死率，關(guān)鍵不在于給予胰島素治療的方式和方法，而在于血糖水平是否下降。

    HI-5研究首次納入了既往沒有診斷糖尿病的高血糖AMI患者，強化治療組接受靜脈胰島素治療，對照組接受基礎(chǔ)糖尿病藥物治療，包括皮下注射胰島素，244例患者住院3個月及6個月，兩組病死率無明顯差異。然而強化治療組住院期間心肌梗死后，心力衰竭及3個月心肌梗死再發(fā)率明顯下降（絕對風險分別下降10％和 3.7％）。

    DIGAMI研究和HI-5研究表明，ACS合并高血糖患者的胰島素強化治療提高近期和遠期預(yù)后，而DIGAMI-2研究表明不同的血糖控制方法對高血糖急性心肌梗死患者預(yù)后的影響無明顯差異。

    ACCORD試驗是由美國國家心臟、肺和血液研究所（NHLBI）、**衛(wèi)生研究院 （NIH）資助，**糖尿病、消化和腎臟疾病研究所（NIDDK）提供研究附加支持的一項大型臨床研究，分為降壓組、降脂組與降糖組三部分。其降糖組研究旨在評估對2 型糖尿病患者強化血糖控制（糖化血紅蛋白<6％）是否比標準血糖控制（7.0-7.9％）更大程度的減少心血管終點事件的發(fā)生。共入選10251例高危中老年 2型糖尿病患者。原計劃隨訪5年，平均隨訪至4年時，強化血糖控制組患者糖化血紅蛋白平均達到6.4％，標準治療組平均為7.5％。然而，強化血糖控制組每年每 1000例患者比標準治療組卻多發(fā)生3次死亡事件，因此研究組織者決定提前終止降糖組試驗。本研究提示對于高危心血管病患者，過于激進的降糖治療對患者心血管預(yù)后不僅無益，反而有害。

    ACCORD研究發(fā)人深省，但同時ADVANCE研究卻給人們帶來了欣喜。美國糖尿病學(xué)會（ADA）第68屆年會上公布了由20個國家、11140例2型糖尿病患者參加的、迄今為止規(guī)模最大的糖尿病治療研究——ADVANCE研究。該研究共入選11140例2型糖尿病患者，隨機分為標準血糖控制組與強化血糖控制組（HbAlc目標值≤6.5％），旨在評估強化血糖控制對糖尿患者血管并發(fā)癥的影響。其主要終點為主要大血管并發(fā)癥與主要微血管并發(fā)癥的復(fù)合終點。強化血糖控制組微血管事件（主要是腎臟事件）顯著降低，但大血管事件并未顯著減少。兩組間總死亡率相似，心肌梗死發(fā)生率亦相似，但強化血糖控制組患者任何原因住院的風險以及嚴重低血糖的發(fā)生率均顯著增加。ACCORD和ADVANCE研究得出不同的結(jié)果，兩個研究很重要的差異是治療藥物和治療方案的差異，同時另一個不同點是HbA1c目標值、降幅和降速的差異，ADVANCE 研究采用了比較保守的HbA1c目標值6.5％，而ACCORD研究采用6％。ACCORD研究強化降糖組HbA1c降幅高達1.8％，而ADVANCE研究強化降糖組HbA1c降幅為0.9％，前者降幅是后者的兩倍。另外ADVANCE研究詳細制定了HbA1c逐漸減低的方案，血糖控制分階段進行，而ACCORD研究要求血糖控制越快越好。而血糖逐漸降低也有利于改善心血管事件的發(fā)生。ACCORD研究和ADVANCE研究提示，血糖控制并非越低越好、越快越好。

    VADT研究共入選1791例受試者，隨機分為強化降糖組（HbAlc目標值<6.0％）與標準治療組（HbAlc目標值8.0％～9.0％），平均隨訪6.25年。主要終點為由大血管事件組成的復(fù)合終點（包括心肌梗死、卒中或心血管死亡等）。結(jié)果顯示，兩組間各種主要終點事件發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。該研究出現(xiàn)陰性結(jié)果的原因可能與研究時間不夠長，未能觀察到有統(tǒng)計學(xué)意義的變化，對血脂、血壓、抗凝等心血管危險因素的充分干預(yù)，使心血管風險充分降低，掩蓋了降低血糖帶來的益處。 眾所周知，高血糖是心血管預(yù)后的危險因素，但對于血糖多高算是有危害以及是否低血糖對冠心病住院患者有危害目前未見循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。Kosiborod M等研究表明：低血糖是需要警惕的，而且危害不小于高血糖。研究納入16871名因急性心肌梗死住院的患者，按照有無糖尿病史分為兩組，統(tǒng)計三個時間窗內(nèi)（入院24小時，48小時，整個住院事件）每例患者的平均血糖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)平均血糖 ≥120mg/dL（6.7mmol/L）開始，每增加10mg/dL ，死亡率就隨之而增加，OR=1.8 P=0.003; 當血糖降低至70 mg/dL（3.9mmol/L）時，死亡率也逐漸升高，OR=6.4 p=0.01。因此低血糖和高血糖均是冠心病預(yù)后的預(yù)示因子，而低血糖更為危險，其閾值可能為3.9mmol/L。

    2008年AHA對ACS合并高血糖患者提出以下重要建議：
    1、懷疑和確診ACS患者，入院時必須進行血糖水平的實驗室檢查（證據(jù)水平A）。
    2、合并ACS的ICU住院患者，應(yīng)密切監(jiān)測血糖水平（證據(jù)水平B）。在進一步的證據(jù)獲得之前，正常血糖值可以作為參考目標值（建議血漿血糖值為90mg/dL至140mg/dL），盡量避免低血糖（證據(jù)水平C）。
    3、在ICU住院患者中，靜脈注射胰島素是當前最有效的控制血糖的手段。在治療時，應(yīng)該避免低血糖。
    4、血糖控制盡早進行，不論是否進行挽救生命或證據(jù)支持的治療（證據(jù)水平C）。
    5、在非ICU住院患者中，使用皮下注射胰島素治療，維持血漿血糖水平小于180mg/dL（證據(jù)水平 C）。
    6、既往沒有糖尿病的高血糖ACS患者應(yīng)該進一步評價代謝狀況（最好在出院前完成），包括空腹血糖和HbA1C，部分患者應(yīng)在出院后行口服葡萄糖耐量實驗（證據(jù)水平B）。
    7、出院前，對既往存在糖尿病的、新診斷糖尿病的或胰島素抵抗的患者制定出理想的出院后血糖控制指標（證據(jù)水平C）。

    根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)和建議，我們得到如下啟示：
    1、高血糖是ACS患者常見的伴隨情況，且和預(yù)后不良關(guān)系密切；
    2、治療和控制ACS患者血糖有助于降低死亡率；
    3、血糖控制目標值為獲益和潛在安全性的平衡點，并非越低越好，越快越好；
    4、低血糖是需要警惕的，而且危害不小于高血糖；
    5、嚴格控制血糖是基礎(chǔ)之一，同時應(yīng)加強降壓、他汀藥物調(diào)脂、阿司匹林抗血小板、戒煙、改善生活方式等綜合干預(yù)措施。（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 作者：劉斌）