病例資料
一般情況:患者,男,7月齡。
主訴:咳嗽、氣喘25天,加重5天。
病史:患兒于25天前始咳嗽,呈非犬吠樣連聲咳,伴氣喘、氣促。入院前23天外院擬診“支氣管肺炎”,住院治療,予吸氧,相繼輸“予頭孢吡肟、二羥丙茶堿23天,地塞米松14天,靜脈丙球7.5g、泰能、氟康唑、甲強(qiáng)1天”。入院前5天前患兒病情加重,氣喘明顯,伴發(fā)熱、煩躁,體溫最高達(dá)40℃,無(wú)寒戰(zhàn)、口服退熱藥可暫緩解,之后反復(fù),熱型不定,外院考慮肺炎合并心衰,予“西地蘭”治療,入院前西地蘭已飽和。入院前3天患兒顏面及前胸見散在紅色皮疹,口腔黏膜見柯氏斑,外院擬診“麻疹”,入院前1天皮疹好轉(zhuǎn),前額部見糠麩樣脫屑,但呼吸困難加重,為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)本院,按“支氣管肺炎”收住院?;純鹤园l(fā)病來(lái)病情漸加重,發(fā)病以來(lái)進(jìn)食差,煩躁,體重?zé)o明顯減輕,無(wú)尿量減少及水腫,大便稀,日3~4次,無(wú)膿血,小便正常。病史中否認(rèn)異物嗆入史。既往1次氣喘史。外院胸部CT提示肺部炎癥漸加重。
入院體檢:體溫 38℃,脈搏180次/min,呼吸35次/min,血壓84/50mmHg,體重9.5kg。營(yíng)養(yǎng)中等,意識(shí)差,精神差。全身皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn),前額部見少許散在麥糠樣脫屑。眼瞼無(wú)水腫,雙側(cè)瞳孔等大正圓,直徑3mm,光反射靈敏。面色灰暗,口唇及口周發(fā)紺,呻吟,間斷抽泣樣呼吸,口腔黏膜光滑,咽充血。頸軟,三凹征陽(yáng)性。兩肺呼吸音粗,可聞及細(xì)小濕鳴及喘鳴。心律180次/min,律齊,心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,肝肋下5cm,質(zhì)中,緣鈍,脾肋下未及,腸鳴音活躍。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查正常。
實(shí)驗(yàn)室檢查:
入院當(dāng)天實(shí)驗(yàn)室檢查:血糖6.6mmol/L。血常規(guī):白細(xì)胞13.75×109/L、中性81.20%、淋巴16.90%、紅細(xì)胞4.00×1012/L、血紅蛋白97.0g/L、血小板85×109/L。電解質(zhì):鉀2.48mmol/L,鈉132.71mmol/L,磷 0.31mmol/L,均低;鈣、鎂、鐵、氯正常。肝功:AST 149μmol/L,ALT 390U/L。心肌酶 CK-MB 274IU/L。腎功能基本正常。
入院第6天呼吸道分泌物培養(yǎng)見大腸埃希菌,藥敏:阿莫西林克拉維酸敏感。凝血系列未見異常。呼吸道病毒回報(bào):合胞病毒、流感病毒IgG陽(yáng)性,肺炎支原體、腺病毒IgG陰性。防疫站電話回報(bào)麻疹抗體陽(yáng)性。
入院第8天查血?dú)夥治觯簆H 7.445,PCO272.7mmHg,PO2 53mmHg,BEecf 26mmol/L,HCO3- 49.9mmol/L,SO2 86%,Na+ 130mmol/L,K+4.3mmol/L,提示代償性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。
入院第13天吸氣管插管內(nèi)痰培養(yǎng)見大腸埃希菌,藥敏:哌拉西林他巴唑?yàn)槊舾兴帯?br />
入院第21天復(fù)查胸片回報(bào):兩肺下野紋理增多、模糊,伴小點(diǎn)片狀密度增高影,邊緣模糊,與前次胸片對(duì)比明顯好轉(zhuǎn)。
入院第23天復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞8.86×109/L、L 53.40%,G 34.80%,紅細(xì)胞4.10×1012/L、血紅蛋白103.0g/L、血小板298.0×109/L,CRP 3.98mg/L,明顯好轉(zhuǎn)。肝功、心肌酶回報(bào)基本正常。心臟彩超回報(bào)補(bǔ)充診斷:先天性心臟病,房間隔缺損(中央型)。入院第30天復(fù)查肺部CT回報(bào):兩肺炎癥,較前吸收,右上肺局限性肺氣腫,左側(cè)少量胸腔積液。
診治經(jīng)過(guò):
入院后診斷:重癥肺炎(麻疹后)合并心力衰竭,多臟器功能不全,電解質(zhì)紊亂。
入院后行頭罩吸氧后經(jīng)皮氧飽和度持續(xù)40%~50%,呻吟明顯,急予NCPAP(壓力5cmH2O,流量10L/min,氧濃度60%),后患兒面色、口周發(fā)紺好轉(zhuǎn),靜滴去甲萬(wàn)古霉素、舒普深(成分:頭孢哌酮舒巴坦)抗感染,糾正電解質(zhì)紊亂、磷酸肌酸鈉保心肌、肝泰樂(lè)保肝、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。
入院第2天予靜脈丙種球蛋白5g免疫調(diào)節(jié)。
入院第3天加用大扶康預(yù)防真菌感染。入院后第3天下午患兒持續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(壓力5cmH2O,流量10L/min,氧濃度60%)下經(jīng)皮氧飽和度70%~80%之間,間斷煩躁,呼吸困難明顯,面色發(fā)紺,吸痰后不緩解。胸片示:兩肺紋理增多伴斑片狀密度增高影,兩肺門影增大模糊,提示雙肺炎癥。予氣管插管,連接Bybylog8000呼吸機(jī),模式SIMV(PIP 24mbar,PEEP 4mbar,R 33次/min,I:E 1:1.5,F(xiàn)iO2 0.6),之后漸降呼吸機(jī)條件。
入院第7天患兒體溫仍不穩(wěn)定,胸片未見明顯好轉(zhuǎn),換用阿莫西林舒巴坦、頭孢曲松鈉聯(lián)合紅霉素廣譜抗感染觀察。
入院第10天體溫不穩(wěn)定,根據(jù)呼吸道分泌物培養(yǎng)藥敏換哌拉西林他巴唑抗感染。
入院第11天患兒呼吸機(jī)條件不高,痰量減少,吸痰耐受可,咳嗽反射明顯,復(fù)查胸片、血?dú)夂棉D(zhuǎn),拔除氣管插管,予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助,NCPAP(條件:壓力4mbar,流量10L/min,氧濃度0.4)。
入院第12天患兒體溫緩解,繼續(xù)原抗生素抗感染。
入院第13天改鼻導(dǎo)管吸氧。
入院第15天胸部CT回報(bào):兩肺炎癥伴部分膨脹不全,右上肺局限性肺氣腫。單用哌拉西林他巴唑抗感染。
入院第27天即哌拉西林他巴唑用2周后體溫穩(wěn)定,臨床癥狀好轉(zhuǎn),胸片漸好轉(zhuǎn),停用哌拉西林他巴唑,單給持續(xù)低流量(0.5L/min)鼻導(dǎo)管吸氧,氨溴素每日2次霧化。
入院第30天患兒仍不能脫離氧氣,復(fù)查胸部CT病變有所吸收,加沙丁胺醇、輔舒通霧化吸入促進(jìn)炎癥吸收。
入院第36天好轉(zhuǎn)出院。
病例討論
麻疹是一種有高度傳染性的急性出疹性呼吸系統(tǒng)傳染病,主要臨床特點(diǎn)是發(fā)熱、皮疹,可發(fā)生肺炎并發(fā)癥,我國(guó)使用麻疹減毒疫苗后,麻疹的流行已得到控制,無(wú)大規(guī)模流行,但情況因地區(qū)而異,有些地區(qū)仍有不少病例發(fā)生,麻疹病人是本病惟一的傳染源,主要通過(guò)直接接觸和呼吸道分泌物飛沫傳播。麻疹易出現(xiàn)并發(fā)癥有呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道,亦有些罕見并發(fā)癥,如:心肌炎、腎小球腎炎、感染性血小板減少性紫癜等。其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較多見,其中肺炎是麻疹最常見并發(fā)癥,可發(fā)生于麻疹過(guò)程的各個(gè)時(shí)期,是麻疹死亡的主要原因之一,麻疹病毒引起肺炎并不嚴(yán)重,主要繼發(fā)細(xì)菌或其他病毒感染,繼發(fā)性細(xì)菌感染最常見的是鏈球菌、肺炎球菌或葡萄球菌。
大腸埃希菌肺炎,多見于新生兒及小嬰兒,常為大腸埃希菌敗血癥的一部分,在嬰幼兒大腸埃希菌肺炎多在腺病毒肺炎后繼發(fā),或在慢性疾患,如糖尿病、腎盂腎炎之后發(fā)生,此病預(yù)后差, 死亡率高達(dá)50%。大腸埃希菌肺炎的臨床特點(diǎn)是全身癥狀重,脈搏快常與發(fā)熱不成比例;X線多呈雙肺支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎偶膿胸,較少伴實(shí)變常伴有肺膿腫。治療首選頭孢曲松或頭孢噻肟,單用或聯(lián)合應(yīng)用阿米卡星,備選青霉素加酶抑制劑或亞胺培南,或頭孢吡肟等。臨床實(shí)際選用抗生素起初經(jīng)驗(yàn)性選擇,病原學(xué)回報(bào)后盡力選擇藥敏敏感藥,以臨床感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)為準(zhǔn)。
麻疹患者易合并消化系統(tǒng)疾病,尤其是肺炎,病毒感染后繼發(fā)細(xì)菌感染,經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療同時(shí)積極行分泌物或血培養(yǎng),盡早選用敏感抗生素。優(yōu)化抗生素使用,積極響應(yīng)抗生素管理年的各項(xiàng)制度是醫(yī)務(wù)人員共同的職責(zé)。(Chinese Journal of Current Clinical Medicine 劉增芳,賀兆平,崔雁萍)
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