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Ⅰ型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑 (2011年版)

2012-06-13 14:19 閱讀:1873 來源:愛愛醫(yī) 作者:葉*霞 責任編輯:葉艷霞
[導讀] 一、I 型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑標準住院流程 (一)適用對象。 第一診斷為I型新月體腎炎(ICD-10:N01.7)/Goodpasture綜合征(ICD-10:M31.0)/抗腎小球基底膜?。↖CD-10:M31.0)。 行血漿置換治療(ICD-9-CM-3:99.07)。 (二)診斷依據(jù)。 根據(jù)

    一、Ⅰ 型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑標準住院流程

     (一)適用對象。

    第一診斷為I型新月體腎炎(ICD-10:N01.7)/Goodpasture綜合征(ICD-10:M31.0)/抗腎小球基底膜病(ICD-10:M31.0)。

    行血漿置換治療(ICD-9-CM-3:99.07)。

    (二)診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-腎臟病學分冊》(中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學分冊》(中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著)。

    1.臨床上表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征,即在腎炎綜合征(血尿、蛋白尿、水腫、高血壓)基礎(chǔ)上,短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿,腎功能急劇下降。

    2.可以合并肺出血(Goodpasture綜合征)。

    3.病理:免疫熒光表現(xiàn)為IgG及C3沿腎小球毛細血管袢呈線樣沉積。光鏡表現(xiàn)為50%以上的腎小球有大新月體形成。

    4.血清中抗GBM抗體陽性。

    (三)治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南-腎臟病學分冊》(中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學分冊》(中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著)。

    1.血漿置換:可采用單膜或雙重濾過血漿置換,如采用單膜血漿置換,通常每日或隔日置換1-2個血漿容量,一般連續(xù)治療3-6次,或至血清抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰。

    2.糖皮質(zhì)激素沖擊治療:甲潑尼龍7-15mg/kg/次(0.5-1.0g/次),每日或隔日一次靜滴(30-60分鐘內(nèi)完成),每3次為一療程;根據(jù)病情治療1-2個療程。

    3.維持性免疫抑制治療:潑尼松1mg/kg/d,約4-6周逐漸減量。同時口服或靜脈應(yīng)用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療。

    4.腎臟替代治療:嚴重腎功能受損者可給予腎臟替代治療。

    5.對癥治療:給予營養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等。

    (四)標準住院日為14-21天。

    (五)進入路徑標準。

    1.第一診斷必須符合ICD-10:N01.7I型新月體腎炎疾病編碼或ICD-10:M31.0Goodpasture綜合征疾病編碼或ICD-10:M31.0抗腎小球基底膜疾病病編碼;

    行血漿置換治療(ICD-9-CM-3:99.07)。

    2.患者同時合并肺出血(Goodpasture綜合征)。

    3.抗GBM抗體陽性。

    (六)血漿置換治療。

    1.可以選用單膜血漿置換(PE)或雙重濾過血漿置換(DFPP)。

    2.單膜血漿置換量:根據(jù)計算的患者血漿量,每次置換1-2倍體積的血漿容量。

    血漿量計算公式:血漿量(L)=體重×(1-Hct)×0.065

    3.置換液:新鮮冰凍血漿首選;不能獲得時可以選擇5%白蛋白溶液、生理鹽水等。

    4.抗凝劑:普通肝素或低分子肝素。

    5.療程:每日或隔日一次,通常3-6次,或至血中抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰。

    6.監(jiān)測指標:治療期間監(jiān)測抗GBM抗體滴度、血小板計數(shù)、凝血指標。如果置換液使用非血漿制品,或使用雙重濾過血漿置換方法,需監(jiān)測臨床出血表現(xiàn)及血纖維蛋白原、白蛋白水平。

    7.血漿置換必須同時配合糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑治療。

    (七)住院后1-7天(工作日)。

    1.必需的檢查項目:

    (1)血常規(guī)(嗜酸細胞+網(wǎng)織紅細胞計數(shù))、尿常規(guī)、糞常規(guī);

    (2)腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡;

    (3)動脈血氣分析;

    (4)胸片及肺部CT;

    (5)抗GBM抗體、ANCA、ANA譜、免疫球蛋白、補體、CRP、ASO、RF、ESR;

    (6)肝功能、血糖、血型、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)、凝血功能(PT、APTT、FIB);

    (7)腹部超聲(雙腎、肝、膽、脾、胰),心電圖;

    (8)腎臟穿刺活檢。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目:

    (1)超聲心動圖;

    (2)痰含鐵血黃素。

    (八)治療方案與藥物選擇。

    1.根據(jù)病情,積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂,必要時腎臟替代治療。

    2.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物,術(shù)后酌情使用止血藥。

    3.必要時抗感染治療。

    4.加強支持治療。

    (九)手術(shù)日為入院第2-7個工作日之內(nèi)(如需腎活檢)。

    1.麻醉方式:局麻。

    2.術(shù)前準備:術(shù)前停用一切抗凝藥物(包括具有活血化瘀作用的中藥),復查凝血功能正常。

    3.術(shù)中用藥:麻醉常規(guī)用藥。

    4.輸血:視病情而定。

    5.病理:行免疫熒光、光鏡及電鏡檢查。

    (十)出院標準。

    1.肺出血停止,胸片顯示肺出血基本吸收;無低氧血癥。

    2.腎功能穩(wěn)定。

    3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    (十一)變異及原因分析。

    1.有嚴重腎外合并癥或嚴重急性腎損傷并發(fā)癥,需要在住院期間處理。

    2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥,需要住院治療。

    3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥,需要住院期間處理。

 

    二、Ⅰ型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑表單

    適用對象:第一診斷為I型新月體腎炎(ICD-10:N01.7)/Goodpasture綜合征(ICD-10:M31.0)/抗腎小球基底膜?。↖CD-10:M31.0)

    行血漿置換治療(ICD-9-CM-3:99.07)

    患者姓名:       性別:    年齡:      門診號:        住院號:

    住院日期:     年  月  日    出院日期:     年  月  日   標準住院日:14-21天

    點擊下載: 型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑表單

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