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    腹膜透析（腹透）是終末期腎衰竭患者的一種成功的腎臟替代治療方法，它為終末期腎衰竭患者的生存提供了可能。為使腹膜透析治療更合理、更規(guī)范，更經(jīng)濟(jì)，以提高患者的生存率和生活質(zhì)量，有必要建立以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐指南或共識(shí)。國(guó)外的K/DQQI腹透指南，即是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，在收集大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，由專家們篩選、整理、討論而形成的，對(duì)腹透臨床具有很好的指導(dǎo)意義。

    但在我國(guó)，直接引用這些指南也還存在一些問題：第一，指南是根據(jù)國(guó)外的資料而來，是否適合我國(guó)的國(guó)情？第二，這些指南公布以來，近年來又出現(xiàn)了不少重要的研究，從而對(duì)一些問題的看法又有了新的認(rèn)識(shí)。第三，在腹膜透析中，還有一些重要的問題由于難以進(jìn)行大規(guī)模、隨機(jī)對(duì)照的高質(zhì)量研究，從而缺乏指南，需要先形成一些共識(shí)來加以規(guī)范。為此，由全國(guó)腎臟病界組成的專家小組，在2005年7月召開了第一次會(huì)議，討論并制定這一《維持性腹膜透析共識(shí)》，以供大家在實(shí)踐中參考。

    一、患者的選擇

    大多數(shù)終末期腎衰竭患者都可選擇腹膜透析，也應(yīng)有選擇腹透的權(quán)利。但為了保證腹透的療效，在選擇透析方式時(shí)應(yīng)考慮一些社會(huì)、生理和心理上可能影響腹透效果的因素。對(duì)于腹腔嚴(yán)重粘連、嚴(yán)重腹壁缺陷、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病或腰椎疾病等患者一般不適宜腹透。

    二、時(shí)機(jī)的選擇

    1.早期轉(zhuǎn)診：應(yīng)在普內(nèi)科、全科醫(yī)師及心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕科等?？漆t(yī)師中宣傳腎臟科相關(guān)知識(shí)，諸如慢性腎臟疾?。ǎ–KD）分期分層。一旦確診CKD，應(yīng)有腎臟科醫(yī)師協(xié)同參與治療方案的制訂，以延緩腎臟疾病的進(jìn)展。一旦進(jìn)入CKDN期，應(yīng)做好腎替代治療準(zhǔn)備以改善透析后的生存率。

    2適時(shí)透析（healthystart）：一般當(dāng)患者殘腎功能下降至Kt/V<2.0[相當(dāng)于Ccr<9-14ml.min-1.（1.73m2）-1,可考慮開始腎臟替代治療。但若患者無明顯尿毒癥癥狀與體征，又無營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)（如體重及血清白蛋白水平穩(wěn)定或升高、SGA評(píng)分為良好）時(shí)，可暫不透析。推薦Kt/V在1.5-1.7時(shí)可考慮開始腹透。糖尿病腎病患者結(jié)合臨床，可適當(dāng)更早開始透析。

    三、植管

    1.導(dǎo)管選擇：長(zhǎng)期透析留置導(dǎo)管選用雙滌綸套Tenchoff管，較為常用的是直管。末端卷曲管、鵝頸管等設(shè)計(jì)的目的是減少出口感染、進(jìn)液時(shí)的疼痛和導(dǎo)管漂移等。

    2.導(dǎo)管植人的質(zhì)量與手術(shù)技術(shù)密切相關(guān)。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該富有經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)，注意植人時(shí)的每一個(gè)細(xì)節(jié)，以最大限度減少導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥。

    3.植人導(dǎo)管要點(diǎn)
    （1）切口應(yīng)選在旁正中，以恥骨聯(lián)合作為標(biāo)記，不強(qiáng)調(diào)臍下二橫指。
    （2）荷包應(yīng)結(jié)扎在深滌綸套下，深滌綸套下最佳位置應(yīng)置于腹直肌鞘中，而不應(yīng)放在腹腔中。
    （3）淺克夫應(yīng)置于深皮下，距出口
    （4）出口方向向上感染發(fā)生率高，故出口方向應(yīng)向下或水平）。但應(yīng)用直管時(shí)注意不要過度彎曲以免增加漂管的發(fā)生。

    4.手術(shù)方式
    （1）外科切開法是目前使用最廣泛的方法。
    （2）腹腔鏡手術(shù)法可以直視導(dǎo)管的位置，但需要特定的儀器，不推薦作為常規(guī)手術(shù)
    （3）穿刺法由于無法直接看到腹膜，手術(shù)并發(fā)癥多，尤其不適合肥胖的患者，建議不采用。

    5.植管后休整期
    （1）為提高導(dǎo)管的長(zhǎng)期壽命，盡可能在植管后2周才開始透析。
    （2）如在此期間需要緊急腹膜透析，可采取臥位、低容量（<1500ml）間歇性透析。
    （3）若置管后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不透析，應(yīng)定期行腹腔沖洗，以防止導(dǎo)管堵塞。

    6.術(shù)后護(hù)理
    （1）術(shù)后導(dǎo)管應(yīng)制動(dòng)以利于切口的愈合，減少滲漏、功能不良及導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。
    （2）在切口完全愈合之前，應(yīng)用透氣性好的無菌紗布覆蓋，每周換藥1次，如遇滲漏、出汗多或感染時(shí)，要加強(qiáng)換藥。換藥時(shí)應(yīng)由受過培養(yǎng)的專業(yè)人員嚴(yán)格按照無菌要求操作。
    （3）一旦切口完全愈合，應(yīng)每天檢查出口，并使用殺菌肥皂或洗必泰等清潔劑。

    四、出口和隧道感染

    1.出口感染的診斷：出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，符合出口感染的診斷。如果出口僅僅培養(yǎng)有細(xì)菌，但無異常征象（如紅腫、滲出等），不能診斷出口感染。

    2.出口感染的治療
    （1）首先應(yīng)進(jìn)行局部涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果出來前應(yīng)先行經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療選用的抗生素應(yīng)覆蓋金葡菌，口服抗生素一般有效。如以往有綠膿桿菌感染史，應(yīng)選用對(duì)該細(xì)菌敏感的抗生素。待培養(yǎng)有結(jié)果后再根據(jù)培養(yǎng)的致病菌選用敏感的抗生素。
    （2）金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染治療療程長(zhǎng)，并常需聯(lián)合用藥。
    （3）加強(qiáng)換藥及肉芽組織的清除，換藥可每天1-2次。

    3.出口感染的預(yù)防
    （1）最重要的是堅(jiān)持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，定期清洗出口處皮膚，保持其清潔無菌，每次換液前注意手的清洗。
    （2）莫匹羅星軟膏鼻腔局部涂用可減少出口處金葡菌感染的發(fā)生。

    4.隧道感染的診斷
    （1）隧道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹透管皮下隧道處紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱，常合并出口感染。
    （2）隧道感染有時(shí)表現(xiàn)隱匿，腹透管隧道超聲檢查可提高其診斷陽性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、頑固性腹膜炎的患者應(yīng)進(jìn)行腹透管隧道超聲檢查，以及早明確是否有隧道感染。

    5.隧道感染的治療
    （1）對(duì)于未累及深克夫的隧道感染，可先給予抗生素并加強(qiáng)換藥等治療，并進(jìn)一步檢查，包括加強(qiáng)超聲隨訪，每隔2周復(fù)查1次，如克夫周圍的低回聲區(qū)域治療后減少超過30%，可繼續(xù)保守治療，反之應(yīng)拔管。
    （2）通常隧道感染治療效果差，如局部換藥和抗生素治療2周無效者應(yīng)及早拔管。

    6.出口感染和（或）隧道感染的預(yù)后
    （1）預(yù)后，與病原菌有關(guān)。金葡菌、綠膿桿菌導(dǎo)致的感染治療效果差，拔管率高。
    （2）出口感染合并隧道感染比單純的出口感染的拔管率高。

    五、腹膜炎

    1.腹膜炎的診斷：具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)
    （1）腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。
    （2）腹透流出液中WBC計(jì)數(shù)>100/m1，中性粒細(xì)胞
    （3）腹透流出液中培養(yǎng)有病原微生物的生長(zhǎng)。

    2.腹膜炎的預(yù)防
    （1）腹膜炎仍然是腹透患者最常見的并發(fā)癥之一，不僅增加住院率及病死率，而且會(huì)損傷腹膜，導(dǎo)致技術(shù)失敗，故應(yīng)盡力預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。
    （2）最常見引起腹膜炎的原因是接觸污染，因此要強(qiáng)調(diào)無菌概念，凈化操作環(huán)境和強(qiáng)化洗手觀念，注意無菌操作。
    （3）腹膜炎與患者年齡、肥胖、原發(fā)病、包括機(jī)體免疫防御功能等有關(guān)，也與是否有出口感染和腸道感染密切相關(guān)。應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管出口的護(hù)理，避免出口感染或隧道感染，及時(shí)治療便秘和腸炎。
    （4）每個(gè)腹透單位應(yīng)定期評(píng)估腹膜炎的發(fā)生率，每年至少1次，并及時(shí)尋找及去除可能糾正的影響因素。
    （5）植入手術(shù)時(shí)預(yù)防性使用抗生素有利于減少腹膜炎的發(fā)生。推薦術(shù)前1h及術(shù)后12h內(nèi)靜脈注射1g第1代頭抱菌素。

    3.腹膜炎的治療
    （1）在用藥治療前應(yīng)先進(jìn)行腹水常規(guī)、涂片革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)。不同病原菌治療和預(yù)后不同，因此應(yīng)提高培養(yǎng)的陽性率。
    （2）經(jīng)驗(yàn)治療：在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前應(yīng)及早開始經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋陽性菌和陰性菌。也可根據(jù)各自常見致病菌的敏感性來選擇抗生素。陽性菌可選用第1代頭抱菌素；陰性菌可選用第3代頭抱菌素或氨基糖貳類抗生素。使用氨基糖貳類抗生素需注意監(jiān)測(cè)殘腎功能和前庭功能，避免重復(fù)和長(zhǎng)療程使用。
    （3）待明確病原菌后，再根據(jù)病原菌和藥敏調(diào)整用藥。
    （4）用藥途徑：①腹腔局部使用抗生素有效。根據(jù)原透析方案，將一定劑量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔。②如患者同時(shí)合并發(fā)熱等全身癥狀，在腹腔使用的同時(shí)可通過靜脈途徑使用抗生素。③對(duì)于腹痛劇烈，腹水嚴(yán)重渾濁的患者，可用腹透液先沖洗1-2袋。
    （5）腹膜炎應(yīng)及早診斷，及早治療，并建議住院治療。
    （6）多數(shù)感染在治療后72h內(nèi)改善，如治療5-7d仍無效，需考慮拔管。長(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素會(huì)增加霉菌性腹膜炎的機(jī)會(huì)。
    （7）療程：一般病原菌，抗生素治療2周左右；金葡菌和綠膿桿菌、腸球菌感染等需治療3周。
    （g）某些患者頻繁發(fā)生腹膜炎，且多為同一病原菌時(shí)，需考慮腹透管壁有生物膜形成，應(yīng)及早拔管，以防止反復(fù)感染并保存腹膜功能。