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    【處方17】

    美托洛爾25mg，每天2次，口服；

    氨氯地平 5mg，每天1次，口服；

    單硝酸異山梨酯20mg，每天2次，口服；

    辛伐他汀l0mg，每天1次，晚餐時口服；

    阿司匹林腸溶片75mg，每天1次，口服。

    適應(yīng)癥：頑固性穩(wěn)定型心絞痛。

    分 析：對于頑固性心絞痛患者常需聯(lián)合應(yīng)用B受體阻滯藥。鈣拮抗藥、硝酸酯類，常用的是美托洛爾，氨氯地平，單硝酸異山梨酯聯(lián)合應(yīng)用。應(yīng)適量減少單藥劑量，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心律，避免引起嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。對某一藥物有禁忌者，可用曲美他嗪或中成藥（通心絡(luò)、麝香保心丸等）替代。若仍不能理想控制心絞痛癥狀，常提示冠脈狹窄較嚴(yán)重，易發(fā)展為AMI，應(yīng)及時行冠狀動脈造影，以決定是否行介入性治療或外科手術(shù)治療。美托洛爾、氨氯地平、單硝酸異山梨酯、辛伐他汀、阿司匹林合用抗心絞痛有協(xié)同作用，對頑固性心絞痛多可取得滿意效果。

    2 不穩(wěn)定型心絞痛

    不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：①初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個月 內(nèi)，新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛）。②惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用明顯減弱，病程在2個月內(nèi)，③靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長。含硝酸甘油欠佳，病程在1個月內(nèi)；④梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛；⑤變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。UA和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）屬急性冠脈綜合征（ACS），兩者的病理生理和臨床表現(xiàn)近似，但嚴(yán)重程度不同，后者缺血嚴(yán)重，引起心肌損傷，釋放心肌壞死標(biāo)記物。UA與NSTEMI的區(qū)別主要是根據(jù)血中心肌壞死標(biāo)記物的測定，因此對非ST段抬高的ACS必須 檢測心肌壞死標(biāo)記物并確定未超過正常范圍時方能診斷UA。

    由于UA患者的嚴(yán)重程度不同，其處理和預(yù)后也有很大的差別，在臨床分為低危險組，中危險組和高危險組。低危險組指新發(fā)的或是原有勞力型心絞痛惡化嚴(yán)重，發(fā)作時ST段下移<lmm，持續(xù)時間<20分鐘。中危險組指就診前1個月內(nèi)（但48小時內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時ST段下移>lmm，持續(xù)時間<20分鐘；高危險組指就診前48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下移>lmm.持續(xù)時間>20分鐘。

    患者到醫(yī)院就診時應(yīng)進行UA危險度分層。低危險組患者可酌情短期留觀或住院治療，而中?；蚋呶ｋU組的患者應(yīng)收住院治療，直到胸痛緩解至少24小時。臥床休息，床邊24小時心電監(jiān)測。有呼吸困難、發(fā)紺者應(yīng)吸氧。對于近期內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作，胸痛持續(xù)時間較長，藥物治療效果不滿意者。

    在有條件的醫(yī)院可考慮及時行冠狀動脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。

    【處方1】

    硝酸異山梨酯10mg，每天3次，口服；

    美托洛爾25mg，每天2次，口服；

    阿司匹林腸溶片150mg，每天1次，口服；

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服；

    藻酸雙酯鈉100mg，每天3次，口服。

    適應(yīng)癥：惡化勞力型心絞痛，無靜息時發(fā)作。

    分 析：硝酸異山梨酯作用的持續(xù)時間為4—5小時。故以每天3～4次口服為妥，對勞力型心絞痛患者應(yīng)集中在白天給藥。若白天和夜間或清晨均有心絞痛發(fā)作者，可采用每6小時給藥1次但宜短期治療以避免耐藥性。

    美托洛爾對UA患者控制心絞痛癥狀以及改善其近，遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，因此除有禁忌證如肺水腫，未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管哮喘，低血壓（收縮壓<90mmHg），嚴(yán)重竇性心動過緩或二，三度房室傳導(dǎo)阻滯者，主張常規(guī)服用。劑量應(yīng)個體化，根據(jù)癥狀、心律及血壓情況調(diào)整劑量。常用劑量為25 —50mg。每天2次。對于美托洛爾禁忌的患者，可應(yīng)用地爾硫莓作為初始治療。

    阿司匹林為抗血小板治療的首選藥物。急性期阿司匹林使用劑量應(yīng)在150～300mg/d之間，首次服用時應(yīng)選擇阿司匹林嚼服以達到迅速吸收的目的。3天后可改為小劑量即75～150mg/d維持治療，對于阿司匹林禁忌的患者，可用氯吡格雷替代治療。

    藻酸雙酯鈉具有抗凝、降低血黏度，降血脂、促進冠脈側(cè)支循環(huán)形成作用，對防止UA發(fā)展為AMI和心血管死亡有確切療效。

    硝酸異山梨酯、美托洛爾、阿司匹林、辛伐他汀、藻酸雙酯鈉聯(lián)合治療惡化勞力型心絞痛，可防止心絞痛發(fā)作，能降低嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生率。

    【處方2】

    美托洛爾25mg，每天2次，口服；

    阿司匹林腸溶片150mg，每天1次，口服；

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服；

    通心絡(luò)膠囊4粒，每天3次，口服；

    低分子量肝素5000U，每天2次，皮下注射；

    10％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油10mg，ivgtt l0～30ug/分。

    適應(yīng)癥：靜息心絞痛，但48小時內(nèi)無發(fā)作。

    分 析：低分子肝素為普通肝素酶解或化學(xué)降解的產(chǎn)物。分子量小，具有明顯而持久的抗血栓作用，其抗血栓形成活性強于抗凝血活性。低分子量肝素在降低UA患者的心臟事件方面優(yōu)于或等同于靜脈滴注普通肝素，由于前者不需血凝監(jiān)測、停藥無反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。連用lO～14天。宜皮下注射，不能肌內(nèi)注射。注射部位可選擇腹部臍周圍、大腿上外側(cè)或臀部外上象限皮下組織。注射時應(yīng)用拇指食指將皮下組織捏起，以45°至90°角度進針。注射部位應(yīng)每次更換。可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)為皮膚黏膜、牙齦出血，偶見血小板減少、肝氨基轉(zhuǎn)移酶升高及皮膚過敏。給藥過量時。可用魚精蛋白拮抗。嚴(yán)重出凝血疾患、急性消化道和腦出血、對本品過敏者禁用。不同的低分子肝素制劑特性不同，并不等效，切不可在同一療程中使用兩種不同產(chǎn)品。

    硝酸甘油的劑量以5ug/分開始，以后每5～10分鐘增加5ug/分。直至癥狀緩解或收縮壓降低l0mmHg，最高劑量一般不超過80～100ug/分。在靜脈滴注過程中，如果出現(xiàn)明顯心律加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用。維持靜脈滴注的劑量以10～30ug/分為宜。硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注24～48小時即可，以免產(chǎn)生耐藥性而降低療效。

    靜脈用藥后可用硝酸異山梨酯lOmg，每天3次口服。

    硝酸甘油、美托洛爾，阿司匹林、辛伐他汀、通心絡(luò)聯(lián)合治療靜息心絞痛，可防止心絞痛發(fā)作，能降低嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生率。