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    臨床醫(yī)生可以說是天天和藥物打交道，但是又有多少人認真讀過藥品說明書，熟知藥物的適應癥、禁忌證以及不良反應呢？哪怕是最常用的哪幾種？大部分時候我們只是根據教材、指南、臨床經驗以及科室的各種規(guī)范進行用藥。然而，這些你熟悉的藥物用法，說明書上并沒有。

    超說明書用藥，顧名思義就是說明書上沒有的用藥方法。具體情況包括改變適應癥、改變給藥途徑、改變給藥劑量或頻率、改變適應人群。下面就來看看都有哪些常見的超說明書用藥吧！

    阿司匹林：預防孕婦先兆子癇

    阿司匹林為非甾體抗炎藥，及抗血小板藥物。既可以應用于感冒、發(fā)燒的解熱鎮(zhèn)痛，又可以應用于心血管疾病患者的抗栓預防，還具有一定的抗風濕作用。根據《2014 USPSTF 小劑量阿司匹林預防孕婦先兆子癇聲明》，妊娠 12 周后給予小劑量阿司匹林 81 mg/d,可使高危妊娠女性發(fā)生先兆子癇的風險降低 24%.

    為減少先兆子癇、早產兒和胎兒宮內生長受限，推薦先兆子癇高危女性在妊娠 12-28 周時啟動小劑量阿司匹林（60-150 mg/d）治療。然而各大廠商的阿司匹林說明書上，并未標明有關預防先兆子癇的用法。

    **：促胎肺成熟

    **是經典的糖皮質激素，主要起抗炎、抗毒、抗過敏、抗風濕作用。根據《早產的臨床診斷與治療指南（2014）》，糖皮質激素可以促胎肺成熟。所有妊娠 28-34+6 周的先兆早產地孕婦應當給予 1 個療程的糖皮質激素。

    薈萃分析顯示，早產孕婦產前應用糖皮質激素能降低新生兒死亡率、呼吸窘迫綜合征、腦室周圍出血、壞死性小腸炎的發(fā)病率，以及縮短新生兒入住 ICU 的時間。于是，**在產科主要用法轉為促胎肺成熟，而這也是說明書上沒有的。

    奧氮平：化療相關嘔吐治療

    奧氮平為非典型抗精神病藥，說明書記載用于精神分裂癥，中、重度躁狂發(fā)作。根據腫瘤治療相關嘔吐防止指南，奧氮平對 5-HT2 受體、5-HT3 受體、組胺 H1 受體等都有親和力，可用于化療所致惡心嘔吐的解救性治療。

    來曲唑：誘發(fā)排卵

    來曲唑的說明書記載，是用于治療抗雌激素治療無效的晚期乳腺癌絕經后患者。然而，根據《輔助生殖促排卵藥物治療專家共識 2015》，來曲唑可用于促排卵治療。其通過抑制卵巢組織中的芳香化酶，減少雌二醇的產生，減弱雌二醇對中樞的負反饋效應，從而達到增加**分泌的作用。來曲唑說明書上的用法是絕經后女性，而超說明書用法主要是育齡期女性，可謂是「一網打盡」都能用了。

    甲氨蝶呤：治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡

    甲氨蝶呤具有廣譜抗腫瘤活性，屬細胞周期特異性藥物。說明書記載主要適用于治療急性白血病、惡性淋巴瘤、乳腺癌、成骨肉瘤、支氣管肺癌或頭頸部表皮癌等。中華醫(yī)學會的《臨床診斷指南風濕病分冊》，推薦其與糖皮質激素聯用，以更快誘導系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情的緩解和鞏固療效，并避免激素的副作用。

    環(huán)磷酰胺：治療特發(fā)性肺纖維化

    環(huán)磷酰胺為核苷酸衍生物，說明書記載適用于惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴細胞白血病等各種肉瘤及肺癌等腫瘤疾病。中華醫(yī)學會《臨床診療指南呼吸病學分冊》推薦環(huán)磷酰胺與糖皮質激素聯合治療特發(fā)性肺纖維化病。

    阿米卡星：鞘內注射用于顱內感染

    阿米卡星抗感染，說明書中記載多采用肌內注射或靜脈注射的方式給藥。美國感染病學會在《細菌性腦膜炎治療指南》中推薦阿米卡星在治療腦膜炎時可經鞘內或腦室內注射給藥，與說明書建議不符。

    氨溴索：霧化吸入治療慢性氣道疾病

    氨溴索屬于黏液溶解劑，說明書記載應采用靜脈注射或靜脈滴注的方式給藥。臨床研究表明，氨溴索注射液選用霧化吸入的方式給藥，治療慢性氣道疾病效果較好，但是多屬于臨床經驗用藥。而目前國外已有霧化吸入劑型，國內尚無相關劑型問世。

    超說明書用藥，法律隱患不容忽視

    醫(yī)療機構超說明書用藥，可能由多種因素導致：如在超說明書用藥情況較多的兒科，由于兒童專用藥物的種類和劑型較少，藥物試驗開展緩慢，兒科醫(yī)生經常不得不使用成入藥物減量進行治療，否則將面臨無藥可用的困境。且藥品說明書往往有一定的滯后性。所以，臨床醫(yī)生根據權威文獻及指南用藥，也就不奇怪了。

    那么，大家最關心的話題來了：超說明書用藥有法律效力嗎？

    在美國，超說明書有一定的法律依據，但目前我國仍未有相關的法律保護，法律責任規(guī)定不明。在衛(wèi)計委頒布的《處方藥管理辦法》第 6 條及第 14 條規(guī)定：醫(yī)生所開具的處方應當根據藥品說明書的規(guī)定而定。而根據《侵權責任法》第 58 條：「患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定?！?br />
    但藥品說明書的法律地位模糊，超藥品說明書的界定尚存爭議。超說明書用藥是否達到違反《處方藥管理辦法》第 6 條的標準，仍有待明確。一般認為，患者因醫(yī)生處方超說明書未出現明顯損害的，也難以認定侵權責任。

    廣東省藥學會曾于 2010 年 3 月 18 日印發(fā)《藥品未注冊用法專家共識》，該共識是我國關于超藥品說明書用藥的首個規(guī)范，在業(yè)界引起廣泛關注，但其并不具備相關法律效力。目前，也許只能期待我國法律完善能跟得上學科發(fā)展的步伐，為廣大臨床醫(yī)生及患者提供更多的保障。