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    臨床醫(yī)生可以說是天天和藥物打交道，但是又有多少人認(rèn)真讀過藥品說明書，熟知藥物的適應(yīng)癥、禁忌證以及不良反應(yīng)呢？哪怕是最常用的哪幾種？大部分時候我們只是根據(jù)教材、指南、臨床經(jīng)驗以及科室的各種規(guī)范進(jìn)行用藥。然而，這些你熟悉的藥物用法，說明書上并沒有。

    超說明書用藥，顧名思義就是說明書上沒有的用藥方法。具體情況包括改變適應(yīng)癥、改變給藥途徑、改變給藥劑量或頻率、改變適應(yīng)人群。下面就來看看都有哪些常見的超說明書用藥吧！

    阿司匹林：預(yù)防孕婦先兆子癇

    阿司匹林為非甾體抗炎藥，及抗血小板藥物。既可以應(yīng)用于感冒、發(fā)燒的解熱鎮(zhèn)痛，又可以應(yīng)用于心血管疾病患者的抗栓預(yù)防，還具有一定的抗風(fēng)濕作用。根據(jù)《2014 USPSTF 小劑量阿司匹林預(yù)防孕婦先兆子癇聲明》，妊娠 12 周后給予小劑量阿司匹林 81 mg/d,可使高危妊娠女性發(fā)生先兆子癇的風(fēng)險降低 24%.

    為減少先兆子癇、早產(chǎn)兒和胎兒宮內(nèi)生長受限，推薦先兆子癇高危女性在妊娠 12-28 周時啟動小劑量阿司匹林（60-150 mg/d）治療。然而各大廠商的阿司匹林說明書上，并未標(biāo)明有關(guān)預(yù)防先兆子癇的用法。

    **：促胎肺成熟

    **是經(jīng)典的糖皮質(zhì)激素，主要起抗炎、抗毒、抗過敏、抗風(fēng)濕作用。根據(jù)《早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）》，糖皮質(zhì)激素可以促胎肺成熟。所有妊娠 28-34+6 周的先兆早產(chǎn)地孕婦應(yīng)當(dāng)給予 1 個療程的糖皮質(zhì)激素。

    薈萃分析顯示，早產(chǎn)孕婦產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能降低新生兒死亡率、呼吸窘迫綜合征、腦室周圍出血、壞死性小腸炎的發(fā)病率，以及縮短新生兒入住 ICU 的時間。于是，**在產(chǎn)科主要用法轉(zhuǎn)為促胎肺成熟，而這也是說明書上沒有的。

    奧氮平：化療相關(guān)嘔吐治療

    奧氮平為非典型抗精神病藥，說明書記載用于精神分裂癥，中、重度躁狂發(fā)作。根據(jù)腫瘤治療相關(guān)嘔吐防止指南，奧氮平對 5-HT2 受體、5-HT3 受體、組胺 H1 受體等都有親和力，可用于化療所致惡心嘔吐的解救性治療。

    來曲唑：誘發(fā)排卵

    來曲唑的說明書記載，是用于治療抗雌激素治療無效的晚期乳腺癌絕經(jīng)后患者。然而，根據(jù)《輔助生殖促排卵藥物治療專家共識 2015》，來曲唑可用于促排卵治療。其通過抑制卵巢組織中的芳香化酶，減少雌二醇的產(chǎn)生，減弱雌二醇對中樞的負(fù)反饋效應(yīng)，從而達(dá)到增加**分泌的作用。來曲唑說明書上的用法是絕經(jīng)后女性，而超說明書用法主要是育齡期女性，可謂是「一網(wǎng)打盡」都能用了。

    甲氨蝶呤：治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡

    甲氨蝶呤具有廣譜抗腫瘤活性，屬細(xì)胞周期特異性藥物。說明書記載主要適用于治療急性白血病、惡性淋巴瘤、乳腺癌、成骨肉瘤、支氣管肺癌或頭頸部表皮癌等。中華醫(yī)學(xué)會的《臨床診斷指南風(fēng)濕病分冊》，推薦其與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，以更快誘導(dǎo)系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情的緩解和鞏固療效，并避免激素的副作用。

    環(huán)磷酰胺：治療特發(fā)性肺纖維化

    環(huán)磷酰胺為核苷酸衍生物，說明書記載適用于惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴細(xì)胞白血病等各種肉瘤及肺癌等腫瘤疾病。中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊》推薦環(huán)磷酰胺與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療特發(fā)性肺纖維化病。

    阿米卡星：鞘內(nèi)注射用于顱內(nèi)感染

    阿米卡星抗感染，說明書中記載多采用肌內(nèi)注射或靜脈注射的方式給藥。美國感染病學(xué)會在《細(xì)菌性腦膜炎治療指南》中推薦阿米卡星在治療腦膜炎時可經(jīng)鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射給藥，與說明書建議不符。

    氨溴索：霧化吸入治療慢性氣道疾病

    氨溴索屬于黏液溶解劑，說明書記載應(yīng)采用靜脈注射或靜脈滴注的方式給藥。臨床研究表明，氨溴索注射液選用霧化吸入的方式給藥，治療慢性氣道疾病效果較好，但是多屬于臨床經(jīng)驗用藥。而目前國外已有霧化吸入劑型，國內(nèi)尚無相關(guān)劑型問世。

    超說明書用藥，法律隱患不容忽視

    醫(yī)療機構(gòu)超說明書用藥，可能由多種因素導(dǎo)致：如在超說明書用藥情況較多的兒科，由于兒童專用藥物的種類和劑型較少，藥物試驗開展緩慢，兒科醫(yī)生經(jīng)常不得不使用成入藥物減量進(jìn)行治療，否則將面臨無藥可用的困境。且藥品說明書往往有一定的滯后性。所以，臨床醫(yī)生根據(jù)權(quán)威文獻(xiàn)及指南用藥，也就不奇怪了。

    那么，大家最關(guān)心的話題來了：超說明書用藥有法律效力嗎？

    在美國，超說明書有一定的法律依據(jù)，但目前我國仍未有相關(guān)的法律保護(hù)，法律責(zé)任規(guī)定不明。在衛(wèi)計委頒布的《處方藥管理辦法》第 6 條及第 14 條規(guī)定：醫(yī)生所開具的處方應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥品說明書的規(guī)定而定。而根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第 58 條：「患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定?！?br />
    但藥品說明書的法律地位模糊，超藥品說明書的界定尚存爭議。超說明書用藥是否達(dá)到違反《處方藥管理辦法》第 6 條的標(biāo)準(zhǔn)，仍有待明確。一般認(rèn)為，患者因醫(yī)生處方超說明書未出現(xiàn)明顯損害的，也難以認(rèn)定侵權(quán)責(zé)任。

    廣東省藥學(xué)會曾于 2010 年 3 月 18 日印發(fā)《藥品未注冊用法專家共識》，該共識是我國關(guān)于超藥品說明書用藥的首個規(guī)范，在業(yè)界引起廣泛關(guān)注，但其并不具備相關(guān)法律效力。目前，也許只能期待我國法律完善能跟得上學(xué)科發(fā)展的步伐，為廣大臨床醫(yī)生及患者提供更多的保障。