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    主訴及現(xiàn)病史：女性，52 歲，2014 年 9 月就診于國際醫(yī)療援助機構駐利比里亞埃博拉治療中心，主訴發(fā)熱、肌肉和關節(jié)痛 5 天。發(fā)病 1-2 天隨即出現(xiàn)頭痛、厭食、惡心、輕度腹瀉及胸痛。患者沒有黏膜或胃腸道出血、腹痛、皮疹、呃逆、咳嗽、嘔吐、下肢腫脹或意識不清。

    既往史：高血壓、哮喘病史，否認手術或過敏史，否認藥物濫用史。

    個人史：患者是一名外科護士，在利比里亞邦州一家農(nóng)村醫(yī)院工作。近期協(xié)助完成了數(shù)個剖宮產(chǎn)手術；曾在醫(yī)院急診車上坐于司機旁邊并不免有肢體接觸，而司機在患者發(fā)病前 2 周已死于發(fā)熱性疾病?；颊咭鸦?，同丈夫生活在一起。

    家族史：具體不詳。

    問題 1：該病例應考慮以下哪兩種診斷？

    A. 埃博拉病毒病

    B. 瘧疾

    C. 絲蟲病

    D. 血吸蟲病

    E. 結(jié)核病

    F. 內(nèi)臟利什曼?。ê跓岵。?br />
    正確答案：A、B

    解析：患者生活在埃博拉流行地區(qū)并出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，因此應高度懷疑感染埃博拉的可能性。此外，患者還是一名醫(yī)務工作人員，更增加了其發(fā)生感染的風險。為了避免醫(yī)務人員和其他患者進一步發(fā)生感染，照料患者必須嚴格執(zhí)行防護措施和操作規(guī)程，所以埃博拉感染早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是關鍵，從而降低感染率、較少死亡風險。

    在西非地區(qū)，發(fā)病時同埃博拉癥狀相似的疾病還有很多，如瘧疾、傷寒、細菌感染性膿毒癥、痢疾、霍亂、鉤體病、登革熱、立克次體病、虱傳回歸熱、腦膜炎、病毒性肝炎、流感、拉沙熱；其中，拉沙熱和埃博拉危險程度類似，在利比里亞、幾內(nèi)亞、塞拉利昂和尼日利亞流行，兩種傳染病都需要嚴格遵循生物安全 4 級水平的隔離措施。

    血吸蟲病是在西非地區(qū)較為常見的一種寄生蟲病，患者表現(xiàn)有慢性肝病或血尿；血吸蟲病急性發(fā)作形式「片山熱」可見于首次暴露的旅游者，但疾病流行區(qū)當?shù)鼐用駝t不常見。

    內(nèi)臟利什曼病（黑熱?。┌l(fā)病特點是陣發(fā)性發(fā)熱、消瘦、脾腫大，但該病在西非地區(qū)并不常見；結(jié)核病也可引起發(fā)熱，但成年患者（未感染 HIV 病毒）典型表現(xiàn)為咳嗽，而本例患者沒有該癥狀；患者也沒有表現(xiàn)出絲蟲病的癥狀。

    問題 2：護理本例患者時，應采取下列哪四種預防感染措施？

    A. 防范空氣傳播：病毒顆粒存在于氣溶膠中，醫(yī)務人員應佩戴好呼吸面罩，患者病房負壓隔離；

    B. 避免身體接觸：病毒直接接觸傳播，要求所有醫(yī)務人員進入病房前要穿戴好隔離服和手套；

    C. 防止飛沫傳播：病毒存在于鼻腔和呼吸道分泌物中，要求醫(yī)務人員進入病房前要戴好外科口罩和護目鏡；

    D. 病房隔離：將患者至于單獨房間，并在房門上標明防護措施注意事項；

    E. 制定護理標準：由于病毒可能通過血液、體液、滲出液、分泌物、不完整的皮膚和黏膜進行傳播，應對所有患者（無論**還是**）制定標準預防感染措施，如注意手部清潔、穿戴好手套 / 隔離服 / 面罩 / 護目鏡以及注射操作安全。

    正確答案：B、C、D、E

    解析：埃博拉病毒通過直接或間接接觸有癥狀感染者的黏膜（如眼、鼻、口腔）、不完整皮膚或體液等進行傳播，**傳播感染可能性不大。雖然病毒不能通過完整皮膚傳播，但可在完整皮膚表面存活數(shù)小時之久，并在無意中通過觸摸眼、鼻、口發(fā)生感染。

    埃博拉病毒傳播的這些特性突出了早發(fā)現(xiàn)、早隔離**的重要性，應在患者進展出現(xiàn)嘔吐、腹瀉或出血癥狀前就進行隔離，避免通過上述途徑擴散感染。值得注意的是，對于大多數(shù)埃博拉患者，追蹤其**有助于返現(xiàn)感染源，而該方法對于多數(shù)空氣傳播病毒感染則無效。

    照料疑似或**的措施應包括：接觸防護、避免飛沫傳播、制定護理標準及病房隔離。照料疑似患者以后，即使戴著雙層手套也應注意勤洗手；醫(yī)務人員身體表面每個部位都要得到完全覆蓋防護。

    目前，沒有確切證據(jù)表明埃博拉扎伊爾病毒株（導致近期西非疫情的罪魁禍首）可通過空氣傳播，因此認為諸如使用負壓病房沒有必要性；然而，由于病毒可通過痰液或唾液等飛沫傳播，因而有必要使用面罩和護目鏡覆蓋所有皮膚黏膜處加以防護。具體操作規(guī)程可參照美國 CDC 推薦的標準（http://www.cdc.gov/vhf/ebola/healthcare-us/hospitals/infection-control.html）。

    體格檢查：本例患者腋溫 37.6℃，呼吸 16 次 / 分，心律 105 次 / 分，血壓及氧飽和度未測（防止污染儀器）；患者神清語利、步入病房，急性病容；全身未見明顯皮疹；鞏膜無黃染、結(jié)膜未見充血或出血；口腔黏膜干燥、無出血；心音有力、律齊，無呼吸困難；腹軟無壓痛，肝、脾未及腫大。

    學習要點：臨床癥狀和體征

    潛伏期：初始感染和首發(fā)癥狀之間階段可持續(xù) 21 天，多數(shù)持續(xù) 4-10 天。該階段患者感覺尚可，并且不具傳染性。該階段檢測埃博拉病毒通常結(jié)果為陰性，因為病毒載量尚不足夠達到 RT-PCR 試劑盒檢測得到的最低水平。

    早期癥狀可表現(xiàn)為發(fā)熱（87%）、疲勞乏力（76%）、嘔吐（68%）、腹瀉（66%）、厭食（65%）、頭痛（53%）、腹痛（44%）、關節(jié)肌肉痛（39%）、胸痛（37%）；晚期癥狀可表現(xiàn)為吞咽困難（33%）、呼吸困難（23%）、咽痛（22%）、結(jié)膜炎（21%）、出血（18%）、譫妄（13%）、呃逆（11%）和黃疸（10%）（數(shù)據(jù)來源：2014 年 9 月 14 日幾內(nèi)亞、利比里亞、尼日利亞、塞拉利昂確診和高度疑似埃博拉病例統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

    恢復期：患者疲勞乏力、關節(jié)肌肉痛可持續(xù)數(shù)周之久，出現(xiàn)晚期并發(fā)癥如葡萄膜炎、關節(jié)炎和胰腺炎；癥狀發(fā)作后三周內(nèi) PCR 檢測血液埃博拉 RNA 結(jié)果往往為陰性，尿液和汗液陰性結(jié)果陰性還要更久些；一旦癥狀緩解且血液檢測結(jié)果正常，患者就不再具備傳染性，可安全返回家中和參加工作。

    然而，在患者感染后 3 個月時，仍能從**中檢測得到病毒 RNA。雖然病毒是否能通過性接觸傳播尚未可知，但仍建議埃博拉恢復期前 3 個月避免**或使用安全套。目前認為，埃博拉康復者可對所感染的特定病毒株具有終身免疫力

    問題 3：對于本例疑似埃博拉患者，下列哪三項治療措施最為合適？

    A. 對乙酰胺基酚

    B. 環(huán)丙沙星

    C. 埃博拉幸存者康復期血清

    D. 靜脈液體復蘇

    E. 利巴韋林

    F. ZMapp（單克隆抗體生物制劑）

    正確答案：A、B、D

    圖示為一例在德國醫(yī)院接受治療的埃博拉患者體液丟失及補液情況

    解析：對于疑似埃博拉患者，最重要的治療措施就是進行靜脈液體復蘇。當靜脈補液條件不足，或者靜脈操作過程傳染風險較大時，可嘗試口服補液；當患者丟失大量體液并出現(xiàn)低血容量性休克時，最好采用靜脈補液的方式。此外，埃博拉患者易出現(xiàn)低鉀血癥，注意電解質(zhì)平衡補充（特別是鉀）；對于不具備電解質(zhì)監(jiān)測條件的機構，應經(jīng)驗性補鉀治療（口服或靜脈）。

    多數(shù)有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生認為，疑似埃博拉患者應接受廣譜抗生素治療，如環(huán)丙沙星（對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和厭氧菌具有抗菌活性）。瘧疾及很多種細菌感染可表現(xiàn)出類似于埃博拉病毒病的癥狀，而埃博拉病毒本身還可增加腸道細菌移位風險，導致繼發(fā)性革蘭陰性菌感染和膿毒血癥。因此，在瘧疾流行地區(qū)，瘧疾確診結(jié)果得出以前即可開始經(jīng)驗性抗瘧治療。

    幾乎所有埃博拉患者會表現(xiàn)有發(fā)熱或疼痛癥狀，因此應給予適宜的解熱鎮(zhèn)痛藥物治療，如對乙酰胺基酚（撲熱息痛）；阿司匹林和非甾體類抗炎藥如布洛芬也可用于解熱鎮(zhèn)痛，但是在治療疑似埃博拉患者時應注意實時監(jiān)測，因為這些藥物有可能加重埃博拉相關性出血并發(fā)癥。

    雖然有研究表明，埃博拉康復期患者血清、單克隆抗體（如 ZMapp）以及其他制劑（如 brincidofovir、埃博拉 -TkM）有可能降低感染者死亡率，但目前尚沒有對照試驗證實該種療法的有效性和安全性。倘若要進行臨床試驗，首要應通過實驗室檢測確診埃博拉病毒病，然后仔細權衡其他利弊；生物制劑應在緊急情況原則下使用。

    利巴韋林對于其他病毒性出血熱如拉沙熱治療有所幫助，但在治療埃博拉病毒病時無效。

    問題 4：下列哪種檢測方法應作為本例患者確診的首選？

    A. ELISA 檢測 IgG 抗體

    B. ELISA 檢測 IgM 抗體

    C. ELISA 檢測病毒抗原

    D. RT-PCR 檢測病毒 RNA

    E. 培養(yǎng)分離病毒

    正確答案：D

    RT-PCR 方法可用于有癥狀患者，比 ELISA 檢測 IgG 抗體和 IgM 抗體更早檢測出埃博拉病毒，靈敏度比 ELISA 檢測病毒抗原要高得多，因此，該方法可作為發(fā)病早期確診感染的首選方法。

    RT-PCR 檢測十分快速（2-5 小時可得結(jié)果），還可估計病毒載量和感染嚴重程度，相較之下病毒的分離培養(yǎng)就沒有必要了。然而，多數(shù)情況下，有的地區(qū)不具備使用 RT-PCR 的檢測條件，這就意味著疑似感染者必須待送檢結(jié)果確定排除后方可解除隔離。

    由于在癥狀出現(xiàn)后 48-72 小時內(nèi) PCR 檢測可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，所以剛發(fā)病不足 3 天者即使檢測結(jié)果陰性，也要再次接受檢測加以確診證實。除了使用實驗檢測手段確診埃博拉以外，還要注意患者是否同時患有其他感染性疾病，如 PCR 實驗檢測拉沙熱病毒、血涂片檢測瘧疾、血培養(yǎng)檢測細菌性膿毒癥以及便培養(yǎng)檢測痢疾等。處理檢測標本時要嚴格遵守操作規(guī)程做好安全防護。

    圖表所示為一名接受補液治療患者隨著病程進展，體內(nèi)病毒 RNA 和抗體水平變化情況。在體內(nèi)可檢測出 IgG 和 IgM 以前，即可用 RT-PCR 法檢測出來病毒 RNA。此外，在充分接受治療的患者血液和尿液中的病毒完全清除后很長一段時間內(nèi)，還能在汗液中檢測得到病毒 RNA。

    埃博拉病毒結(jié)構

    學習要點：病毒結(jié)構與治療

    埃博拉病毒類似馬爾堡病毒，屬于絲狀病毒科，依據(jù)首次發(fā)現(xiàn)病毒株的地區(qū)命名其 5 個亞種，分別是扎伊爾型、蘇丹型、塔伊森林型、本迪布焦型和雷斯頓型。絲狀病毒為單股負鏈 RNA 病毒，有包膜、呈絲狀，病毒顆粒直徑 80nm、長約 14000nm。

診斷埃博拉依據(jù)病毒基因的 PCR 擴增分析，引物結(jié)合位點的變異可導致試劑盒診斷敏感性下降。

埃博拉病毒糖蛋白加載到載體病毒上，用于研制疫苗，而病毒糖蛋白變異可降低疫苗的有效性。單克隆抗體療法是根據(jù)靶向定位埃博拉糖蛋白而研制的，當編碼糖蛋白的部分基因發(fā)生變異時，相應糖蛋白結(jié)構也發(fā)生變化，這使得識別靶位而研制疫苗的難度增大。

    在得到確切診斷前，給予本例患者積極的補液、經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（環(huán)丙沙星 500 mg bid 5 天 po.）及抗瘧藥物（青蒿素 bid 連用 3 天），使用對乙酰胺基酚（1 g tid）緩解疼痛和發(fā)熱癥狀、奧美拉唑用于預防應激性潰瘍和胃炎、口服甲氧氯普胺（10 mg tid）用于止吐治療，同時補充營養(yǎng)維持能量平衡。采取患者血樣送檢埃博拉病毒 PCR 檢測。

    送檢結(jié)果回報為：埃博拉病毒陽性。接下來的幾天時間里，患者病情持續(xù)惡化，體溫繼續(xù)升高（住院第 3 天腋溫最高達 38.9℃），并出現(xiàn)嘔吐、咽痛、嚴重腹瀉和中重度脫水。

    住院第 4 天出現(xiàn)腹痛、右上腹壓痛和呃逆。每天給予患者多次 500 ml 一組的乳酸林格液補液，同時靜脈甲氧氯普胺給藥用于緩解惡心和止吐；住院第 5 天患者口服藥物困難，遂停止環(huán)丙沙星口服給藥，改為環(huán)丙沙星 1 g 靜脈給藥，用于緩解患者發(fā)熱和腹瀉癥狀。

    住院第 6 天，患者退熱，并在接下來的幾天住院時間內(nèi)一直維持正常體溫；住院第 9 天開始，患者嘔吐、腹瀉、呃逆和腹痛癥狀消失，遂停止環(huán)丙沙星和靜脈補液治療，雖然患者仍訴有咽痛和關節(jié)痛，但之后再未出現(xiàn)顯著的新發(fā)癥狀；住院第 16 天，經(jīng)過反復檢測埃博拉病毒 RNA，結(jié)果均為陰性，予以患者出院。

    學習要點：埃博拉治療指南

    1. 補液

    脫水是埃博拉患者發(fā)生死亡的最常見原因之一，也是重要性「防大于治」的關鍵?；颊呙咳湛蓙G失高達 10L 的水分，對于尚能正常吞咽的患者而言，推薦使用口服補液的方式；對于嚴重脫水以及那些不能吞咽的患者，應采用靜脈補液（乳酸林格液或生理鹽水）的方式，如果條件允許，記錄每日出入量并根據(jù)情況相應調(diào)整靜脈補液量。由于患者易出現(xiàn)低鉀血癥，因此當沒有條件檢測血鉀時應經(jīng)驗性補鉀（口服或靜脈）治療。

    2. 使用抗生素

    埃博拉患者是細菌感染的高危人群，易合并膿毒癥、痢疾和傷寒，同時病毒還會增加腸道細菌移位進入血液的風險，導致革蘭陰性菌性膿毒癥。因此，有必要合理使用抗生素治療，如口服頭孢克肟（第三代頭孢菌素類）、口服或靜脈給予環(huán)丙沙星（僅限成人）。此外，由于瘧疾和埃博拉癥狀類似，故還推薦使用青蒿素等抗瘧藥物。

    3. 對癥治療

    （1）解熱鎮(zhèn)痛：多數(shù)患者有發(fā)熱和疼痛癥狀，因此可給予對乙酰胺基酚緩解癥狀，成人和兒童皆可使用；對于嚴重疼痛者，可給予口服或靜脈**鎮(zhèn)痛；對有出血合并癥的患者而言，禁止使用阿司匹林或非甾體類抗炎藥以免加重出血癥狀。

    （2）緩解惡心和止吐

    患者的惡心和嘔吐癥狀會增加其他人接觸污染物發(fā)生感染的風險，同時使患者丟失大量水分和營養(yǎng)，因此應積極給予對癥治療，可采用止吐藥物如甲氧氯普胺（口服或靜脈）。

    （3）胃炎和胃潰瘍

    埃博拉患者是發(fā)生胃炎和胃潰瘍的高危人群，可預防性使用奧美拉唑或質(zhì)子泵受體阻滯劑。

    （4）意識障礙、焦慮與易怒

    埃博拉治療難點之一就是患者容易受激惹?；颊呖赡懿辉复诓》浚灾麟x開病床并可能在任何地方排便或嘔吐，大大增加了治療中心醫(yī)務人員接觸污染物發(fā)生感染的風險。對此，可早期積極給予對癥治療，如**或勞拉西泮用于緩解患者焦慮情緒，氟**醇或氯丙嗪緩解意識混亂或更嚴重的暴躁情緒，必要時不得已使用身體捆縛。

    （5）營養(yǎng)不良、厭食和吞咽困難

    所有埃博拉患者都需要營養(yǎng)支持治療。對于能自主吞咽者，每日提供正常三餐飲食；對于厭食或吞咽困難者，可給予高熱量替代品補充營養(yǎng)。同時有必要補充維生素，特別是對于維生素缺乏的地區(qū)。

    4. 醫(yī)療條件良好地區(qū)可提供的治療

    （1）休克

    多數(shù)病例因脫水、膿毒癥發(fā)生休克，靜脈積極液體復蘇是首選。對于積極補液過程中仍持續(xù)休克者，可給予升壓藥治療，必要時還可采用中央靜脈導管給予高容量復蘇和升壓藥。

    （2）出血

    出現(xiàn)輸血指征時，可給予紅細胞、血小板和凍存血漿輸注。

    （3）呼吸困難

    雖然埃博拉患者肺功能衰竭不太常見，但吸氧有助于緩解癥狀；患者出現(xiàn)呼吸苦難多是由于酸中毒引起，而非低氧血癥。

    （4）低鉀血癥

    埃博拉患者易出現(xiàn)低鉀血癥并導致心律失?；蛐呐K驟停。因此，考慮口服或靜脈補鉀治療（20-40 mmol/L KCl 入液）。

    （5）營養(yǎng)不良、厭食和吞咽困難

    不能口服攝入鹽水或營養(yǎng)者，靜脈補充葡萄糖或右旋糖酐；實時監(jiān)測血糖和電解質(zhì)水平，根據(jù)需要調(diào)整補充劑量。

    5. 孕期治療

    埃博拉孕婦死亡率高，往往出現(xiàn)**出血、流產(chǎn)或早產(chǎn)，患者所產(chǎn)新生兒死亡率為 100%。助產(chǎn)士是發(fā)生感染的高危人群，即使全副武裝個人防護設備依然很危險。使用縮宮素或米索前列醇有助于減輕產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)增加患者死亡風險，同時增加術者感染風險。

本例患者出院后 6 周，重新開始工作，在埃博拉治療中心護理其他患者。目前認為該患者已對埃博拉獲得免疫力