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做個(gè)模型告訴你:提高診金為什么能降低醫(yī)藥費(fèi)

2015-04-13 21:18 閱讀:1865 來源:社科院公共政策中心 作者:學(xué)**涯 責(zé)任編輯:學(xué)海無涯
[導(dǎo)讀] 沒有經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)背景,也能看懂醫(yī)療行業(yè)的價(jià)格管制模型,推導(dǎo)得出“提高診金能降低醫(yī)療費(fèi)用”的結(jié)論。

    主頁菌語

    學(xué)術(shù)論文和大眾讀物的寫作語言幾乎是兩個(gè)語種。各學(xué)科建立了***的語言體系,將大眾與外行排除在外。特別是經(jīng)濟(jì)學(xué),近幾十年來對(duì)數(shù)學(xué)工具的偏愛,不建模型都不好意思發(fā)paper,讓這門學(xué)科的前沿成果閱讀門檻越來越高。一些問題,經(jīng)濟(jì)學(xué)家可能已經(jīng)能用數(shù)學(xué)工具說清楚,但因?yàn)閿?shù)學(xué)符號(hào)太費(fèi)解,可能一直被隔離在高冷的paper中,公共討論仍在另一個(gè)文字的維度上爭論。

    所以要翻譯,要說人話。因此有了這篇杜老師把論文重新改寫而來的小文,沒有經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)背景,也能看懂醫(yī)療行業(yè)的價(jià)格管制模型,推導(dǎo)得出“提高診金能降低醫(yī)療費(fèi)用”的結(jié)論——你可以檢驗(yàn)每一步邏輯,決定被說服還是反駁。來做個(gè)智力小游戲吧——社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心副主任 杜創(chuàng)

    1“所有模型都是錯(cuò)的,不過有些挺管用”

    過度醫(yī)療在中國挺嚴(yán)重的,地球人都知道。 不少人還同意:診費(fèi)被管制得太低,才有了“以藥補(bǔ)醫(yī)”、“以檢補(bǔ)醫(yī)”.還用費(fèi)勁巴拉的寫個(gè)數(shù)學(xué)模型嗎?豈不是簡單問題復(fù)雜化?

    記得國外有位經(jīng)濟(jì)學(xué)大牛(是誰記不得了)說過:“All Models are wrong, but some are useful”. 翻成人話就是:“所有模型都是錯(cuò)的,不過有些挺管用”.世事復(fù)雜無比,經(jīng)濟(jì)學(xué)模型卻要做抽象而“武斷”的假設(shè),忽略許多許多。沒有模型是對(duì)現(xiàn)實(shí)的百分百描述,所以說都是錯(cuò)的。但是模型抽出最重要的因素,然后讓數(shù)理邏輯說話,達(dá)到“片面的深刻”.除非你睿智如科斯,否則怎敢保證洋洋萬言,中間沒有一個(gè)邏輯漏洞?

    就說醫(yī)藥分開改革吧!有種論證說,原來醫(yī)生為了多掙100元,要多開藥,藥是有成本的,結(jié)果醫(yī)療費(fèi)用可能會(huì)多300元;現(xiàn)在提高診費(fèi),統(tǒng)一收100元,就不用多開藥了,醫(yī)療費(fèi)用只會(huì)多出100元。豈不是省了患者負(fù)擔(dān)?這論證對(duì)嗎?看上去對(duì)。經(jīng)濟(jì)學(xué)模型卻會(huì)告訴你,大致對(duì),但不夠準(zhǔn)確。

    閑言少述,現(xiàn)在說說過度醫(yī)療這件事,寫個(gè)數(shù)學(xué)模型,會(huì)在純文字推理之外,有哪些額外的收獲。

    2模型的第一步:做假設(shè)

    假設(shè)有若干患者,得的是某某病。哎,我不是醫(yī)生,還是別舉具體疾病名稱和療法了吧,免得露怯。病情可能較輕,簡單吃幾盒國產(chǎn)藥就行啦(簡單治療)。也可能較重,需要復(fù)雜治療,比如住院啊,做手術(shù)啊,吃高端進(jìn)口藥啊。輕病也可以復(fù)雜治,重病不可以簡單治。因此在這個(gè)模型里,過度醫(yī)療就被定義為輕病復(fù)雜治。患者不知道要簡單,還是復(fù)雜,這事兒得問醫(yī)生。在診斷病情上,醫(yī)生有信息優(yōu)勢,患者處于劣勢,這就是信息不對(duì)稱。不過患者也有信息優(yōu)勢,那就是患者有窮有富,醫(yī)生不能準(zhǔn)確地知道。且慢,醫(yī)生有許多法子知道吧?比如看看醫(yī)保類型、看看患者穿著、談吐。很對(duì),所以我們才看到職工醫(yī)保均次費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于居民醫(yī)保、新農(nóng)合??!可是在職工醫(yī)?;蜃再M(fèi)患者內(nèi)部是什么情形呢?醫(yī)生總有不能直接瞧準(zhǔn)的時(shí)候。那我們的模型就暫時(shí)忽略醫(yī)生可以直接觀察到患者收入的部分,且只看觀察不到患者收入的部分,因?yàn)檫@比較有趣。

    說完需方說供方。假設(shè)對(duì)醫(yī)院/醫(yī)生而言,復(fù)雜治療的成本高于簡單治療。醫(yī)院也沒欺騙患者,明明只是提供了簡單治療,卻按復(fù)雜治療收費(fèi)。這后一個(gè)假設(shè)又可能會(huì)遭到反駁。你可以舉出好多欺騙的例子來。是,經(jīng)濟(jì)學(xué)上這叫Overcharge(過度收費(fèi)),有好多研究成果,我就不湊熱鬧了。只說Overtreatment(過度醫(yī)療),也就是前面說的,輕病給復(fù)雜治了。

    上面這些假設(shè)都用數(shù)學(xué)符號(hào)寫出來,就完成了模型的第一步。寫到這,你可能已經(jīng)看到做模型的好處了。為推出結(jié)論,你究竟假設(shè)了什么,一條一條寫出來吧。不寫明白?后面就沒法解數(shù)學(xué)方程??!只用文字,兩個(gè)觀點(diǎn)相左的人也許要辯論好久才會(huì)發(fā)現(xiàn),他們其實(shí)只是前提假設(shè)不同,其實(shí)沒什么沖突。

    3模型的第二步:看看有哪些策略

    現(xiàn)在假設(shè)你是醫(yī)院/醫(yī)生,準(zhǔn)備怎么選擇費(fèi)用/診斷策略呢?掰指頭數(shù)吧,主要就這么幾種可能:

    (1)不管患者病輕、病重,一律選擇簡單治療。然后定個(gè)最優(yōu)價(jià)。

    (2)不管患者病輕、病重,一律選擇復(fù)雜治療。然后定個(gè)最優(yōu)價(jià)。

    (3)誠實(shí)的治療:患者輕病簡單治、重病復(fù)雜治。定價(jià)方法:那就是簡單治療的利潤等于復(fù)雜治療的利潤。但是可以證明,最好是兩步定價(jià)法:第一步收診費(fèi),第二步收治療費(fèi)。而且讓診費(fèi)就等于那個(gè)利潤,讓治療費(fèi)等于成本。

    (4)沒有過度醫(yī)療的差別定價(jià)(price discrimination,學(xué)界一般翻譯為價(jià)格歧視,指經(jīng)營者以不同價(jià)格向不同顧客***同一種物品,但售給不同顧客的物品數(shù)量或質(zhì)量可能有差別)。出示兩組價(jià)格列表供患者選擇。第一組,就是誠實(shí)的治療方案(3);第二組,就是方案(1)。

    (5)有過度醫(yī)療的差別定價(jià):都不收診費(fèi),但是給復(fù)雜治療定個(gè)高價(jià),簡單治療定個(gè)低價(jià),而且復(fù)雜治療的利潤高于簡單治療。

    你還可以想出其他方案來,但是很容易證明,其他方案都不如這五個(gè)方案。(除了第6節(jié)將要提到的一個(gè)特殊方案。)4模型的第三步:解模型,過度醫(yī)療是特殊的差別定價(jià)比較上面五個(gè)方案,哪個(gè)方案給醫(yī)院/醫(yī)生的利潤最大呢?嚴(yán)格的數(shù)學(xué)計(jì)算表明(此處略去若干字),在自由市場里,方案(4)是利潤最大化的方案。如果你學(xué)過微觀經(jīng)濟(jì)學(xué),會(huì)立即明白:這不就是第二類差別定價(jià)嗎?是的。(1)(2)(3)這三個(gè)方案都沒有辦法自動(dòng)甄別患者收入,(4)(5)卻有這個(gè)功能。實(shí)施方案(4)的結(jié)果將是,高收入者選擇第一組,低收入者選擇第二組。實(shí)施方案(5)的結(jié)果將是,不論病情輕重,高收入者被復(fù)雜治療,因此總能治好病,但可能被過度醫(yī)療了;低收入者被簡單治療,只能以一定的概率治好病,因此面臨診療不足的問題。(不過兩種方案里,高收入和低收入的分界線略有差別。)按照經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)術(shù)論文的慣例,每解出一個(gè)結(jié)論,后面得補(bǔ)一段直覺解釋。我要重點(diǎn)說說:自由定價(jià)的時(shí)候,為什么(4)優(yōu)于(5)。

    首先,如果你學(xué)過中級(jí)微觀經(jīng)濟(jì)學(xué),那么也不用聽我說直覺了。因?yàn)樗械诙惒顒e定價(jià)都有一個(gè)特征:在低端有效率扭曲,在高端卻沒有。(說白了,就是窮人沒有得到最有效的治療)為什么低端存在效率扭曲,也就是窮人沒有得到有效的治療呢?是為了不讓富人冒充窮人。茅于軾老先生說,保障房只能建公共廁所,也是這個(gè)道理。其實(shí)這個(gè)建議對(duì)窮人好,卻被罵!為什么在高端沒有扭曲呢?那是高端消費(fèi)者的“信息租”,是對(duì)其擁有私人信息的回報(bào)。方案(4)、(5)在低端都有效率扭曲,但是方案(5)還在高端有效率扭曲,方案(4)卻沒有。

    其次,如果你沒有學(xué)過中級(jí)微觀經(jīng)濟(jì)學(xué),也許下面的直覺解釋有用(直覺解釋只是舉例幫助解釋模型結(jié)論,不代表事實(shí)的全部)。假設(shè)醫(yī)院現(xiàn)在實(shí)施的是方案(5)——有過度醫(yī)療的差別定價(jià):都不收診費(fèi),但是給復(fù)雜治療定個(gè)高價(jià),簡單治療定個(gè)低價(jià),而且復(fù)雜治療的利潤高于簡單治療。我有一個(gè)改進(jìn)辦法,且稱為“改進(jìn)方案甲”.想象實(shí)施方案(5)的醫(yī)院有兩個(gè)醫(yī)生:高年資醫(yī)生和低年資醫(yī)生。復(fù)雜治療成本400元,簡單治療成本200元。高年資醫(yī)生只做復(fù)雜治療,價(jià)格500元,利潤100元;低年資醫(yī)生只做簡單治療,價(jià)格250元,利潤50元?,F(xiàn)在低年資醫(yī)生照舊,高年資醫(yī)生改一改治療和收費(fèi)方式,改成:也有復(fù)雜治療,也有簡單治療,復(fù)雜治療收費(fèi)仍是500元,簡單治療收費(fèi)300元,也就是誠實(shí)治療(因?yàn)閮煞N方式利潤相同,高年資醫(yī)生沒有動(dòng)機(jī)過度醫(yī)療)。

    改了方式后,在每個(gè)病人身上,高年資醫(yī)生得到的利潤不變,還是100元。而且,由于患者可能只需接受簡單治療,費(fèi)用下降了,需求會(huì)增加,總利潤也會(huì)增加。但是,“改進(jìn)方案甲”有一個(gè)問題:患者先到高年資醫(yī)生看病,醫(yī)生誠實(shí)治療,若是復(fù)雜治療,也就認(rèn)了。若只需要簡單治療,跑到低年資醫(yī)生不是更好?便宜50塊??!所以高年資醫(yī)生實(shí)施“改進(jìn)方案甲”,可能搞不下去,似乎還得回到只做復(fù)雜治療上。且慢,有個(gè)法子。所有問診高年資醫(yī)生的患者,見到醫(yī)生之前,你先交100塊診費(fèi)再說。后面不論簡單治療、復(fù)雜治療,我都按成本收費(fèi)。這么一改,收的費(fèi)用和“改進(jìn)方案甲”沒變,但是收的步驟變了,這就是方案(4)。

    所以我們看到,如果沒有診費(fèi)管制,哪怕醫(yī)生/醫(yī)院追求利潤最大化,也不會(huì)過度醫(yī)療。反而是診費(fèi)被管制了,無法實(shí)施方案(4),只有方案(5)是次優(yōu)的啦,就是過度醫(yī)療。

    5這個(gè)模型描述了現(xiàn)實(shí)嗎?

    寫完這個(gè)模型,好多看到的人有疑問。比如說吧:

    方案(5)說什么給復(fù)雜治療定個(gè)高價(jià),給簡單治療定個(gè)低價(jià),好像醫(yī)院可以定價(jià)似的。醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格不是統(tǒng)統(tǒng)被管制了嗎?怎么定價(jià)?回答:模型里說的“價(jià)格”,其實(shí)是指復(fù)雜治療、簡單治療的費(fèi)用,不是物價(jià)局說的那個(gè)價(jià)格。

    方案(4)現(xiàn)實(shí)嗎?怎么實(shí)現(xiàn)?2012年開始,北京市試點(diǎn)取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”,建立醫(yī)事***制度。具體措施包括取消掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi),廢止15% 的藥品加成政策,藥品實(shí)行進(jìn)價(jià)消瘦;建立醫(yī)事***制度,普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家醫(yī)事***分別為42、60、80、100元。醫(yī)事***部分,醫(yī)保統(tǒng)一報(bào)銷40元,也就是說,患者選擇最低等次的醫(yī)事***,只需要自付2元。

    追問:你這文章是給北京市醫(yī)改做論證用的吧?還真不是。學(xué)術(shù)圈內(nèi)人都知道,嚴(yán)肅的學(xué)術(shù)論文發(fā)表周期是很長很長的,不是今天寫了明天就可以發(fā)。小文正式發(fā)表在2013年1月,但是2011年就寫出來了?。∮凶C據(jù):網(wǎng)上可以搜到,這篇文章2011年在中國經(jīng)濟(jì)學(xué)年會(huì)宣讀過。哎,我和朱教授還有一篇嚴(yán)肅的學(xué)術(shù)論文,2012年初就寫出來了,還沒發(fā)呢!

    6意外發(fā)現(xiàn):以藥補(bǔ)醫(yī)VS以檢補(bǔ)醫(yī)

    當(dāng)診費(fèi)受管制,方案(4)有一種扭曲的實(shí)現(xiàn)方式:多做檢查。本來方案(4)中第一組是要收診費(fèi)的,比如100塊;現(xiàn)在不讓收了,那也可以通過做一項(xiàng)不必要的檢查收這100塊??!多做檢查和多開藥有什么不同?藥品成本很高?。〈笮蜋z查設(shè)備只要買回來了,放在那兒用,邊際成本接近于0!比較起來看,以檢補(bǔ)醫(yī)抬高醫(yī)療費(fèi)用的程度比以藥補(bǔ)醫(yī)?。ㄟ@是一個(gè)原則上可以用計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法檢驗(yàn)的結(jié)論)。當(dāng)然,“以檢補(bǔ)醫(yī)”不是人人都玩得起的,大型檢查設(shè)備固定投入高啊!所以在兩者間有一個(gè)權(quán)衡。模型預(yù)測:越是小醫(yī)院,越是以藥補(bǔ)醫(yī)。這也是一個(gè)原則上可以檢驗(yàn)對(duì)或錯(cuò)的結(jié)論。

    7模型之外

    經(jīng)濟(jì)學(xué)模型抽象掉了許多現(xiàn)實(shí)因素。比如,小文沒有考慮醫(yī)保,沒有考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭,沒有考慮醫(yī)院內(nèi)部的委托代理關(guān)系(比如醫(yī)生和醫(yī)院的利益未必一致)。那就把它當(dāng)做靶子吧,從最簡單的模型開始,一步步復(fù)雜化,看結(jié)論如何變,看到知識(shí)的積累過程。如果一開始就通盤考慮所有復(fù)雜的因素,這模型沒法解;只能用文字寫,純靠經(jīng)驗(yàn)、靠直覺,也許對(duì),也許錯(cuò),大家辯論來辯論去,誰也說服不了誰。最可惜的是:純文字寫,知識(shí)無法積累,每一個(gè)人都要從頭開始。

    最后,說說模型的特殊好處:幾乎無法抄襲!是的,沒有受過訓(xùn)練的人看不懂,無從抄起。有資格抄的人,就只是一個(gè)很小的圈子了。一抄襲,立即就會(huì)被發(fā)現(xiàn)。

    本文改編自作者論文《價(jià)格管制與過度醫(yī)療》,發(fā)表于《世界經(jīng)濟(jì)》2013年第1期。作者感謝朱恒鵬教授、主頁菌對(duì)改寫版本提出的建議。

    (原文標(biāo)題:做個(gè)模型告訴你:提高診金為什么能降低醫(yī)藥費(fèi))


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