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    近期發(fā)表于 JACC 的一項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎?。╟hronic kidney disease,CKD）會增加房顫患者發(fā)生卒中和全身性血栓栓塞的風險，且該影響***于其他卒中風險因子，在需要腎臟替代治療（renal replacement therapy,RRT）的房顫患者中，這一現(xiàn)象更加顯著。而另一方面，華法林治療能夠顯著降低這類患者的全因死亡率、心血管死亡和致命性卒中和出血的綜合結(jié)局。

    研究的領(lǐng)銜研究員 Anders Nissen Bonde 表示：“常見卒中風險分層方法中并未納入 CKD 這一指標，不過我們的研究顯示，CKD 是卒中和血栓栓塞一個重要的***預(yù)測因子，且對于非終末期 CKD 和接受 RRT 治療的患者，華法林治療可帶來凈臨床受益。目前該領(lǐng)域還沒有比我們規(guī)模更大的研究，也沒有隨機化臨床試驗，我想我們的結(jié)果應(yīng)該可以為抗血栓治療的優(yōu)化提供一些線索。”

    1. 研究簡介

    研究人員搜集了 1997-2011 年間所有從丹麥醫(yī)院出院的非瓣膜性 AF 患者的數(shù)據(jù)。分析發(fā)現(xiàn)，所有 154,259 名非瓣膜性 AF 患者中，11,129（7.2%）名患者伴有非終末期腎病（non–end-stage renal disease,ESRD），另外還有 1728（1.1%）名患者在接受 RRT 治療。RRT 包括透析和腎臟移植，不過本次研究中的大部分患者接受的都是某種形式的透析治療。

    研究人員利用 CHA2DS2VASc 評分系統(tǒng)分析所有患者的卒中或血栓栓塞事件風險，出血風險則利用 HAS-BLED 評分系統(tǒng)分析。研究終點包括因卒中 / 血栓栓塞住院或死亡、因卒中 / 血栓栓塞 / 出血死亡或住院的綜合發(fā)生率、致命性卒中 / 出血發(fā)生率、心血管死亡率和全因死亡率。

    對非 CKD 患者的隨訪期間（中位時間 1179 日），13.4% 的患者發(fā)生卒中或血栓栓塞事件。而非 -ESRD 患者在中位隨訪時間達到 312 天時，該比例就達到了 9.9%.

    未接受華法林治療的患者中，RRT 組患者與未患 CKD 的患者相比，卒中 / 血栓栓塞風險顯著升高。沒有接受華法林治療且 CHA2DS2VASc 評分≥2 的患者中個，非 -ESRD 患者和 RRT 組患者的卒中 / 血栓栓塞風險顯著高于非 -CKD 患者。

    表 1. 不同腎臟狀態(tài) AF 患者的卒中和血栓栓塞風險 /100 人 - 年為

    數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，在高風險患者中（CHA2DS2VASc ≥2），CKD 與卒中 / 血栓栓塞風險升高***相關(guān)，與非 -CKD 患者相比，非 -ESRD 患者風險升高 1.3 倍，RRT 組患者升高 1.6 倍。

    2. 華法林降低風險

    研究人員提到，在高風險的非 -ESRD 患者中，與無抗血栓治療組相比，華法林治療組心血管死亡率降低 20%,全因死亡率降低 36%,致命性卒中和出血事件總發(fā)生率降低 29%.在低至中度 CHA2DS2VASc 風險的患者中，華法林治療組全因死亡率降低 38%.在高風險 RRT 患者中，華法林治療組全因死亡率降低 15%,心血管死亡率和因卒中和血栓栓塞入院和死亡發(fā)生率也有一定下降趨勢，但沒有顯著性。

    圖 1. 抗血栓治療對伴有 CKD 的 AF 患者的凈臨床受益表 2. 未接受華法林治療的 AF 患者卒中和血栓栓塞風險比

    3. CKD 患者風險加倍

    貝勒大學醫(yī)學中心的 Timothy Ball 及其同事在隨刊評論中指出，與腎功能正常的非 CKD 患者相比，未接受治療的 CKD 患者更容易發(fā)生血栓事件，而一旦接受華法林之類藥物的治療，CKD 患者又更容易發(fā)生出血事件。

    文中表示：“這項研究發(fā)現(xiàn)，在 CHA2DS2VASc ≥2 的患者中，不論腎功能如何，接受抗凝治療都能改善患者的臨床結(jié)局。此外，無論 CHA2DS2VASc 評分如何，CKD 患者發(fā)生卒中或栓塞事件的風險都接近非 CKD 患者的兩倍。”