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    誰(shuí)說(shuō)察言觀色見(jiàn)微知著只是神探狄仁杰的拿手好戲，面對(duì)常常不表達(dá)不配合的兒科病患，完成診斷與治療也得靠?jī)嚎漆t(yī)生的火眼金睛！

    嬰兒對(duì)身體某個(gè)地方的反復(fù)搔抓可能是某種疾病的暗示；雙腳鞋底不同部位的磨損可能是患兒某種特殊步態(tài)的佐證。但是，智者千慮，必有一失，臨床上難以避免出現(xiàn)失誤，這也是無(wú)法完全避免的問(wèn)題。能夠汲取前人各種誤診誤治的經(jīng)驗(yàn)，才是通往真理的不二法門。

    現(xiàn)在，跟著兒科頻道輕巧的步伐，一起來(lái)聽(tīng)聽(tīng)兒科戰(zhàn)友們分享了那些臨床中的寶貴經(jīng)驗(yàn)，不走歪路，從現(xiàn)在開(kāi)始！

    誤診經(jīng)驗(yàn) tips:

    1、 患兒在清晨或未進(jìn)早餐的上午發(fā)生抽搐，常被誤診為癲癇，事實(shí)上則可能是酮癥性低血糖。本病在兒科很常見(jiàn)，是因?yàn)樘谴x異生通路中的丙酮酸代謝異常而致。每次發(fā)作碰巧無(wú)意輸注含糖液緩解，使病情長(zhǎng)期誤診。——kevinyu1232、 典型的川崎病容易診斷，但不典型的較為困難，患兒無(wú)球結(jié)膜充血，口唇潮紅，楊梅舌，多形性充血性紅斑，頸淋巴結(jié)明顯腫大等，僅有發(fā)熱，雙足硬腫，故診斷時(shí)不能太死板，對(duì)于長(zhǎng)期發(fā)熱雙足皮膚發(fā)硬患兒要警惕不典型的川崎病。——小小小鳥(niǎo)3、 整日主訴惡心嘔吐，但吐的多是口水，本以為是患兒淘氣，查完電解質(zhì)卻發(fā)現(xiàn)是低血鈉。遇到“作”的孩子，要避免主觀的附加情緒，多個(gè)心眼。——zhaoju20004、 腹痛的病因很復(fù)雜，千萬(wàn)記得腸痙攣必須是排除了器質(zhì)性疾病之后才可以下的診斷。遇到過(guò)反復(fù)腹痛輾轉(zhuǎn)數(shù)次后確診為結(jié)腸腫瘤的，很簡(jiǎn)單，做個(gè) B 超就可以了。——尋尋覓覓5、 顱內(nèi)壓增高可以導(dǎo)致心律減慢，嬰幼兒顱內(nèi)腫瘤常無(wú)典型的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。——流浪兒6、 有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嘔吐、頭疼等，加上心律慢，要考慮顱內(nèi)病變波及心血管中樞導(dǎo)致心律減慢。同時(shí)，要反復(fù)多次檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征，不要局限于心肌炎的診斷。——wangxm7、 支原體感染可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害，肺外病變難以與許多疾病鑒別。但 PCR 檢查及大環(huán)內(nèi)酯類藥物的試驗(yàn)性治療均是助診措施。——yzf1118、 以乏力、運(yùn)動(dòng)障礙、麻痹為主要表現(xiàn)的癔病我只見(jiàn)過(guò)三例，最后一例患者在指令其抬手、抬腿均見(jiàn)其努力狀而動(dòng)作不能，然被動(dòng)抬起其手臂后放手，可見(jiàn)緩緩落下，直托起下肢放下就如自由落體樣重重落在床面，屈膝時(shí)覺(jué)肌肉“強(qiáng)直”,被動(dòng)讓其盡可能地曲髖屈膝然后放手，可見(jiàn)其下肢均能緩慢原路輕輕落回床面。感覺(jué)小兒的癔病性麻痹主觀表現(xiàn)很重，但查體與之相反，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)不完全喪失，從這三例感覺(jué)：“目光逃避”對(duì)診斷癔病性麻痹有很大的參考價(jià)值。——gy1974879、 11 歲女孩，以腰痛半年就診，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++++,WBC+ .以蛋白尿待查收住院。多項(xiàng)檢查均正常，尿蛋白波動(dòng)在 +++——- 之間，變化多端，WBC 時(shí)有時(shí)無(wú)。最后反復(fù)追問(wèn)得知此女孩**分泌物非常多，原來(lái)尿蛋白是白帶混進(jìn)尿液造成。給予相應(yīng)治療后，腰痛消失，反復(fù)查尿蛋白陰性。另外，臨床上經(jīng)常見(jiàn)到男孩，尿蛋白陽(yáng)性，是包皮垢所致，也要注意。——wangbing10、 13 歲女孩，反復(fù)下腹痛，腹脹半年，查體發(fā)現(xiàn)下腹球狀包塊。最后婦科診斷是無(wú)孔處女膜，我認(rèn)為兒科疾病的年齡特點(diǎn)很重要。——foam11、 ①對(duì)小兒突發(fā)性胸悶、氣促， 而同時(shí)或相繼伴消化道表現(xiàn)者應(yīng)考慮膈疝可能；②以腸梗阻為主要表現(xiàn)而腹部體征不明顯，尤以舟狀腹時(shí)， 應(yīng)考慮本病存在； ③重視對(duì)本病臨床特征認(rèn)識(shí)，膈疝致呼吸困難常為發(fā)作性， 且隨進(jìn)食加重， 常伴嘔吐等消化道癥狀；④胸腹部平片對(duì)本病早期診斷有重要價(jià)值，表現(xiàn)為胸腔內(nèi)呈充氣的腸管及液平影，腹部充氣腸管缺乏或減少。——jnlhy12、 我院曾收治一 8 歲的男孩，因發(fā)熱、持續(xù)性腹痛伴嘔吐就診，查體：全腹壓痛以臍周明顯，余正常，輔助檢查：血象高，胸腹平片正常。先就診于小兒內(nèi)科，后請(qǐng)外科會(huì)診，診斷為急性闌尾炎手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾無(wú)明顯病變，術(shù)后仍持續(xù)性腹痛，第四天患兒雙下肢出現(xiàn)皮疹，遂診斷為過(guò)敏性紫癜，經(jīng)相應(yīng)處理后患兒痊愈。

    過(guò)敏性紫癜是小兒常見(jiàn)病，發(fā)病年齡多在 3 歲以上，學(xué)齡兒童較為常見(jiàn)。皮疹是主要表現(xiàn)，小兒可在臀部及四肢（尤其是雙下肢）出現(xiàn)對(duì)稱的紅色皮疹，初期可以是斑丘疹，有時(shí)有癢感，以后顏色加深成為各種形態(tài)的紅斑，可融合成片，有的可有水皰產(chǎn)生。患兒還可兼有不同程度的消化道癥狀，如反復(fù)發(fā)作的腹絞痛、嘔吐、大便帶血，甚至出現(xiàn)腸套疊而須行氣灌腸或手術(shù)治療。

    此外，部分小兒可見(jiàn)到關(guān)節(jié)疼痛不能活動(dòng)，甚則關(guān)節(jié)腔積液。腎臟損害是本病的主要并發(fā)癥，可見(jiàn)到血尿、蛋白尿，重癥病例可有腎功能減退。個(gè)別小兒因腹痛出現(xiàn)在皮疹之前，有時(shí)易被認(rèn)為是外科急腹癥而作了開(kāi)腹手術(shù)。 因而對(duì)于小兒的腹痛診斷和鑒別診斷，應(yīng)十分重視。施行不必要的手術(shù)，則不但增加病人痛苦，甚或加重病情。——xax13、 一個(gè) 8 歲男孩，偶有大便失禁，腸鏡檢查無(wú)特殊，竟然腸鏡檢查后又半個(gè)月病情好轉(zhuǎn)，半月后又來(lái)了，脊柱 X 片檢查提示隱性脊柱裂。既往見(jiàn)到的隱性脊柱裂以遺尿更多見(jiàn)。——daijjmm14、 對(duì)于表現(xiàn)為發(fā)熱、瞌睡、流涕患兒，注意觀察患兒眼瞼、口腔黏膜情況，同時(shí)還要密切監(jiān)測(cè)患兒有無(wú)新出皮疹等，要想到麻疹的可能，使用抗生素患兒病初極易誤為藥物過(guò)敏所致。大家對(duì)于該類患兒要提高警惕，盡量避免誤診，早確診，早隔離，早治療。——meloyuer15、 嬰兒化腦癥狀不典型，因前囟未閉，有的顱骨縫未完全閉合，所以顱內(nèi)壓升高不明顯，嘔吐、抽搐癥狀不明顯，頸部肌肉力量差，頸部抵抗不明顯。但血腦屏障不完善，化腦發(fā)病率是高的，應(yīng)警惕。——shwang66616、 腎臟功能不好的患者擴(kuò)容需慎重，在心律、血壓均無(wú)異常的情況下，無(wú)尿不可首先考慮休克，因?yàn)槟I衰的病人無(wú)尿期也是一樣表現(xiàn)。盡可能監(jiān)測(cè) CVP 和肺動(dòng)脈楔壓，如正常范圍內(nèi)，首先考慮利尿和限制鈉鹽入量。這個(gè)病人雖然腎衰并不是由于擴(kuò)容引起，但病情加重的因素之一卻有不當(dāng)擴(kuò)容。——febright17、 巨形臍膨出的患兒，腹腔容量有限。若將膨出的臟器全部還納，可使膈肌上抬， 嚴(yán)重影響呼吸。緩慢還納膨出的臟器，若有困難，不妨先作個(gè)腹壁疝。——戰(zhàn)友 scdzcl18、 幼兒體態(tài)肥胖，**異常短小，若可捫及正常**體，為**發(fā)育正常，只是生理性肥胖使**及陰囊處脂肪組織過(guò)多堆積，使**陷于周圍組織中，無(wú)需特殊治療或過(guò)度緊張。——小小小鳥(niǎo)19、 病毒性心肌炎患兒首發(fā)癥狀為腹痛嘔吐者比率非常高，尤其是在幼兒常為就診原因，年長(zhǎng)兒主述心悸胸悶的發(fā)生律還沒(méi)有嘔吐腹痛多見(jiàn)。遇到這類病人，切莫隨便診斷胃腸炎。面色蒼白，大汗淋漓，也是病毒性心肌炎時(shí)交感神經(jīng)興奮的癥狀。尤其是在門急診見(jiàn)到面色蒼白，汗多的小兒，可要多個(gè)心眼啊。——xjldd20、 希望同道工作中小心謹(jǐn)慎，遇反復(fù)感染，治療效果不好的，一定要想到查一下 AIDS 呀。記?。杭覍偈菚?huì)隱瞞病情的呀！——gy197487臨床工作猶如在刀鋒行走，稍有不慎便可能釀成大禍。這些從各種誤診病例中錘煉出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)可謂一字千金，在此，筆者也不禁為許多兒科同道的良苦用心而肅然起敬。最后，獻(xiàn)上一則詳盡的分析，重溫下從醫(yī)路上那些被手把手教誨過(guò)的診療經(jīng)驗(yàn)。筆者也以此向各位兒科前輩們致敬。

    經(jīng)典誤診病例分析：

    病例：

    患兒男，3 歲，因“腹瀉伴腹痛 6 小時(shí)”就診于我院門診，門診查體“神清，精神可，體溫正常，……腹平軟，未觸及包塊，壓痛 +,反跳痛 -”,便常規(guī)紅細(xì)胞 ++.診斷為細(xì)菌性痢疾。收住院，入院查體“……右上腹可觸及一包塊……”,B 超示同心圓形腫塊，診斷為腸套疊。予空氣灌腸治愈出院。

    戰(zhàn)友 docter888 分析：

    這種誤診在臨床中很常見(jiàn)！急性細(xì)菌性痢疾因起病急，伴嘔吐與腹痛，同時(shí)大便帶血，易于腸套疊相混淆，因此特別容易誤診。但痢疾患兒腹瀉次數(shù)頻繁，排粘液膿血便，早期即有高熱，腹痛不及腸套疊劇烈，腹部未捫及腫塊，糞便鏡檢可見(jiàn)大量白細(xì)胞及吞噬細(xì)胞，而腸套疊的糞便鏡檢以紅細(xì)胞為主。

    在腸套疊的誤診中，我們還碰到蛔蟲(chóng)性腸梗阻，可有陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹部腫塊，與腸套疊癥狀相似，但無(wú)便血，而且腹部腫塊多在臍下呈索條狀，這與腸套疊的腫塊形狀不同。蛔蟲(chóng)性腸梗阻通常發(fā)生在 3——4 歲以上的小兒，而在此年齡組腸套疊比較少見(jiàn)。如果小兒平時(shí)有吐出蛔蟲(chóng)或大便排出蛔蟲(chóng)的病史，則更支持蛔蟲(chóng)性腸梗阻的診斷。也應(yīng)注意與美克耳憩室并發(fā)癥的鑒別。

    當(dāng)美克耳憩室并發(fā)急性憩室炎或潰瘍時(shí)，可發(fā)生消化道出血，多見(jiàn)于 2 歲以下小兒，一般無(wú)前驅(qū)癥狀?？赏蝗淮罅勘阊?，無(wú)粘液，初為黑便，以后為鮮血，但腹部無(wú)腫塊，且有反復(fù)出血史，可與腸套疊鑒別。 臨床中要注意： 急性腸套疊是嬰幼兒最常發(fā)生的急腹癥，且多見(jiàn)于 2 歲以內(nèi)的肥胖嬰幼兒，發(fā)病急、病情重，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。

    突發(fā)陣發(fā)性腹痛、嘔吐、便血和腹部臘腸樣包塊，是急性腸套疊的四大癥狀。多數(shù)嬰幼兒首先有突然的陣發(fā)性腹絞痛，常表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧及尖叫，同時(shí)面色蒼白。當(dāng)痙攣緩解時(shí)，疼痛減輕，病兒可稍安靜，但不久絞痛又發(fā)作如前，如此反復(fù)多次以后，病兒疲乏，疼痛反應(yīng)減弱。也有的嬰幼兒在腸套疊開(kāi)始時(shí)套疊還不太緊，腹痛程度較輕，只表現(xiàn)為坐立不安，沒(méi)有典型的陣發(fā)性哭叫。

    因此，嬰幼兒出現(xiàn)啼哭不安、頻繁嘔吐、腹脹、腹瀉、血便或停止排便，應(yīng)立即到醫(yī)院做**指檢及腹部X線檢查，以免誤診。 如臨床不能排除腸套疊時(shí)，可作診斷性空氣灌腸或鋇灌腸，以確定診斷。