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 　　胸痛是急診常見疾病，原因頗多，且胸痛的部位和嚴(yán)重程度，并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。面對(duì)胸痛患者如何選擇輔助檢查是需要臨床醫(yī)生掌握的。
　　胸痛患者如何選擇輔助檢查
　　病因頗多，須加以鑒別
　　引發(fā)胸痛的原因頗多，不僅是心血管系統(tǒng)疾病，多種原因均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸痛的癥狀，如外傷、炎癥、腫瘤及某些理化因素所致組織損傷**肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)后根和迷走神經(jīng)分布在食管、支氣管、肺臟、胸膜、心臟及主動(dòng)脈的神經(jīng)未梢，均可引起胸痛。胸痛的部位和嚴(yán)重程度，并非和病變的部位和嚴(yán)重程度嚴(yán)格一致。對(duì)胸痛患者進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，可先分析其屬于哪一大類疾病范圍，再在此大類中鑒別出真正的病因。另外，在各種胸痛患者中，須對(duì)高?；颊撸ò毙怨诿}綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸等）格外關(guān)注，并迅速給予診斷和臨床處理。
　　常規(guī)影像學(xué)檢查
　　胸片 所有胸痛患者均應(yīng)接受X線胸片檢查，胸片有助于發(fā)現(xiàn)肺部、胸膜及胸廓等部位病變（如肺炎、胸腔積液、氣胸及肋骨骨折等）。已有臨床研究發(fā)現(xiàn)，近1/4的胸痛患者可通過胸片檢查發(fā)現(xiàn)其相關(guān)病因。
　　超聲檢查 膽道疾病有時(shí)可以胸痛為臨床表現(xiàn)，腹部超聲檢查可輔助鑒別膽石癥、膽囊炎等診斷。
　　超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死和嚴(yán)重心肌缺血患者室壁階段性運(yùn)動(dòng)不良、運(yùn)動(dòng)消失或反常運(yùn)動(dòng)；但如果能通過詢問患者病史、完善心電圖及心肌生化標(biāo)志物檢查等確診急性心梗診斷，且患者又無并發(fā)癥發(fā)生，則不必在急性期強(qiáng)求超聲檢查的結(jié)果，而應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行此項(xiàng)檢查。
　　臨床意義 超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)診斷急性肺栓塞有很大幫助，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)右房、右室或肺動(dòng)脈內(nèi)血栓等肺栓塞直接征象，還可以非侵入性測定肺動(dòng)脈壓力，判斷有無右心擴(kuò)大、右心室運(yùn)動(dòng)不良等肺栓塞的間接表現(xiàn)。超聲檢查還可發(fā)現(xiàn)外周深靜脈內(nèi)的血栓，對(duì)診斷肺栓塞有間接幫助。另外，心臟瓣膜?。ㄈ缰鲃?dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全）和心肌?。ㄈ绶屎窆Ｗ栊托募〔。┮仓饕砍曅膭?dòng)圖來確診。
　　局限性 超聲心動(dòng)圖可用于主動(dòng)脈夾層的檢查和診斷，但具有一定局限性，即受聲窗限制僅能看到升主動(dòng)脈（包括主動(dòng)脈弓）和腹部、髂部的血管；其主要征象是主動(dòng)脈明顯增寬，主動(dòng)脈壁分離形成真腔與假腔，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)撕裂的內(nèi)膜以及壁內(nèi)血腫，但內(nèi)膜的破口較難被識(shí)別。經(jīng)食道超聲可提高診斷的準(zhǔn)確率。
　　心源性胸痛危險(xiǎn)度分層
　　對(duì)疑似心源性胸痛的患者應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。
　　高?；颊?有典型心絞痛癥狀且胸痛持續(xù)時(shí)間大于20分鐘、含服硝酸甘油后癥狀無緩解或再次復(fù)發(fā)、有冠心病病史的患者，如出現(xiàn)夜間心絞痛發(fā)作及發(fā)作時(shí)程延長或頻繁發(fā)作的胸痛伴明顯臨床檢查異常（左室射血分?jǐn)?shù)降低、新出現(xiàn)的二尖瓣反流或加重、ST段壓低或抬高、新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯、T波明顯壓低或倒置、心肌酶譜升高等），則屬高危患者。
　　中?；颊?包括新出現(xiàn)的心絞痛癥狀持續(xù)時(shí)間小于20分鐘、穩(wěn)定性勞力型心絞痛、有冠心病病史但出現(xiàn)非典型胸痛的患者。
　　處理 對(duì)高?；颊邞?yīng)住院或留院觀察并嚴(yán)密監(jiān)測，根據(jù)病情決定是否行相應(yīng)影像學(xué)檢查及檢查的時(shí)機(jī)，對(duì)診斷急性心梗的患者應(yīng)按相關(guān)指南進(jìn)行治療。對(duì)于中危的患者更傾向于進(jìn)一步行影像學(xué)檢查以明確胸痛的病因。對(duì)胸痛患者應(yīng)首先進(jìn)行疾病病因?qū)W篩查，如懷疑為心血管疾病所致，再對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，并根據(jù)分層的不同來選擇經(jīng)濟(jì)效益比最佳的影像學(xué)檢查（選擇方法參見下圖）。[2830401]
　　CT血管造影
　　以64排螺旋CT為代表的高分辨率CT開創(chuàng)了冠狀動(dòng)脈無創(chuàng)性檢查的新紀(jì)元。64排CT冠脈血管造影（CTCA）可以多角度觀察冠狀動(dòng)脈的起源和走行途徑，顯示管腔和管壁結(jié)構(gòu)，對(duì)狹窄病變進(jìn)行定性和定量分析，并能提供周圍組織和斑塊的形態(tài)學(xué)信息，對(duì)冠心病的診斷具有很高的敏感性和特異性。但我們必須客觀地正視其陰性預(yù)測值高和陽性預(yù)測值低的現(xiàn)實(shí)，正確引導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行合理選擇。
　　冠脈CTA（冠脈CT血管造影）主要適用于中危胸痛患者，尤其適合35～60歲的中青年患者。老年（尤其是高齡患者）的冠脈常合并較嚴(yán)重的鈣化，冠脈CTA無法準(zhǔn)確判斷管腔情況，臨床指導(dǎo)價(jià)值大大降低。目前冠脈CTA尚不能全面準(zhǔn)確判斷冠脈的狹窄程度，因此不能完全取代經(jīng)由導(dǎo)管進(jìn)行的冠脈造影。對(duì)低?；颊?，冠脈CTA尚不能作為常規(guī)的普查手段；而對(duì)高?；颊?，導(dǎo)管法冠脈造影仍不可缺少。對(duì)于懷疑主動(dòng)脈夾層和肺栓塞的患者，CT血管造影可作為首選的診斷方法，有重要臨床價(jià)值。
　　負(fù)荷超聲心動(dòng)圖
　　負(fù)荷超聲心動(dòng)圖也是臨床常用的無創(chuàng)性心血管診斷和評(píng)估方法。在運(yùn)動(dòng)（如平板或踏車）或藥物（如多巴酚丁胺）的負(fù)荷作用下，實(shí)時(shí)記錄心肌室壁運(yùn)動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)改變，可定量評(píng)價(jià)心肌缺血的范圍，主要用于冠心病的診斷、療效評(píng)價(jià)、存活心肌檢測以及患者危險(xiǎn)度分層和預(yù)后評(píng)估。用于冠心病診斷時(shí)，其敏感性略低于心肌核素顯像，但是特異性略高于心肌核素顯像。
　　心臟磁共振成像
　　心臟磁共振成像（CMR）有良好的時(shí)間、空間和組織分辨率，可同時(shí)顯示心臟的結(jié)構(gòu)和功能，具有無輻射、任意角度成像以及動(dòng)態(tài)觀察心臟運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，這種集形態(tài)和功能為一體的無創(chuàng)性檢查方法已發(fā)展成為心臟病診斷和鑒別診斷的理想方法，被認(rèn)為是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。CMR臨床應(yīng)用日益廣泛，對(duì)心包疾病、心臟腫瘤、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層和大動(dòng)脈炎的診斷具有較大價(jià)值。對(duì)各類心肌病，如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、左心室心肌致密化不全和應(yīng)激性心肌病等的評(píng)價(jià)具有獨(dú)特優(yōu)勢?，F(xiàn)階段冠脈磁共振血管造影仍未取得實(shí)質(zhì)性突破，而基于鈣化在磁共振成像上無信號(hào)的特點(diǎn)，正好可彌補(bǔ)鈣化所致冠脈CTA陽性預(yù)測值低的缺陷。
　　冠脈造影
　　冠脈造影目前仍是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，所有臨床高度懷疑為冠心病、進(jìn)行危險(xiǎn)分層后評(píng)估為高危的患者均可考慮行此項(xiàng)檢查。其優(yōu)點(diǎn)是診斷明確并可以同時(shí)進(jìn)行治療，但為侵入性檢查，有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且屬所有檢查中最為昂貴的檢查。在此項(xiàng)檢查的同時(shí)還可行右心導(dǎo)管肺動(dòng)脈造影檢查以除外肺血管疾病所致胸痛。
　　引起胸痛的原因很多，甚至的致命的，因此作為醫(yī)生要熟練掌握胸痛患者要做的輔助檢查，及時(shí)予以鑒別診斷。